Neuroimagerie : rôle du scanner et de l’IRM, notamment après un traumatisme crânien

La neuroimagerie regroupe ici plusieurs examens produisant des images du cerveau, du crâne ou de leurs vaisseaux afin d’aider au diagnostic, à l’évaluation de la gravité et à l’orientation des soins. [1] Elle comprend notamment la tomodensitométrie, couramment appelée scanner, l’imagerie par résonance magnétique ou IRM, ainsi que l’angiographie par scanner ou par IRM pour l’étude des vaisseaux. [1] La neuroimagerie n’est donc ni une maladie ni un diagnostic unique : le choix de l’examen dépend de la situation clinique, de la région à explorer et des anomalies recherchées. [1] [2]

Pourquoi réaliser une neuroimagerie après un traumatisme crânien ?

Après un traumatisme crânien, une évaluation rapide est importante pour repérer les lésions graves ou susceptibles de menacer rapidement la vie. [1] L’imagerie peut explorer les tissus mous situés à l’extérieur du crâne, les espaces entre les méninges, le tissu cérébral ainsi que les artères et les veines du cou ou de l’intérieur du crâne. [1] Ses résultats contribuent à distinguer les personnes qui nécessitent une prise en charge chirurgicale urgente de celles qui relèvent plutôt d’une surveillance non chirurgicale. [1]

Scanner ou IRM : des examens complémentaires

En situation urgente après un traumatisme crânien, le scanner sans injection est généralement l’examen d’imagerie initial en raison de sa rapidité, de sa disponibilité et de son nombre limité de contre-indications. [1] Il est particulièrement utile pour détecter une hémorragie intracrânienne, une fracture du crâne, un gonflement cérébral, un engagement cérébral ou un infarctus nécessitant une intervention immédiate ou une surveillance rapprochée. [1] Le scanner utilise des rayonnements ionisants, même si les évolutions techniques ont permis de réduire les doses délivrées. [1] La décision de réaliser un scanner après un traumatisme léger peut s’appuyer sur des règles cliniques afin d’éviter une exposition inutile, notamment chez l’enfant. [1]

L’IRM n’utilise pas de rayonnements ionisants et offre un contraste très détaillé entre les différents tissus. [1] Après un traumatisme, elle peut être envisagée lorsque des symptômes neurologiques persistent alors que le scanner sans injection ne montre pas d’anomalie expliquant ces symptômes. [1] Elle est plus sensible que le scanner pour certaines petites contusions du cerveau et certaines lésions des axones, qui sont les prolongements des cellules nerveuses. [1] Une IRM peut aussi aider à caractériser l’ancienneté d’une hémorragie intracrânienne et à évaluer des complications ou des séquelles plus tardives. [1] En urgence, l’IRM est toutefois moins accessible que le scanner, dure plus longtemps et nécessite une vérification préalable des conditions de sécurité. [1]

Quand les vaisseaux doivent-ils être étudiés ?

L’angiographie par scanner ou par IRM peut être indiquée après une plaie pénétrante ou lorsqu’une lésion vasculaire traumatique est suspectée. [1] Ces techniques peuvent notamment rechercher une dissection, un pseudo-anévrisme traumatique, une communication anormale entre une artère et une veine ou une thrombose d’un sinus veineux. [1] Certaines répartitions inhabituelles du sang visibles sur les premières images peuvent également conduire à rechercher une lésion vasculaire sous-jacente. [1]

Ce que signifie un résultat normal ou anormal

Un scanner initial normal n’exclut pas toutes les lésions cérébrales traumatiques, car certaines anomalies sont situées sous son seuil de détection. [1] Cette limite explique pourquoi une IRM peut être utile lorsque l’état neurologique et le résultat du scanner ne concordent pas. [1] À l’inverse, une anomalie d’imagerie doit être interprétée selon sa nature, sa localisation, son étendue et le contexte clinique, car toutes les images anormales n’ont pas les mêmes conséquences. [1] Après un traumatisme grave, l’imagerie peut mettre en évidence des complications secondaires telles qu’une augmentation de la pression intracrânienne, un engagement cérébral, une ischémie ou une infection après une plaie pénétrante. [1]

Pourquoi le protocole varie-t-il selon l’âge et la maladie recherchée ?

Il n’existe pas un protocole de neuroimagerie unique adapté à toutes les situations. [1] [2] Chez les nourrissons de moins de 24 mois, la maturation incomplète de la myéline modifie par exemple la capacité de certaines séquences d’IRM à révéler les anomalies cérébrales. [2] Dans le contexte précis d’une première crise non fébrile ou d’une épilepsie débutante chez le nourrisson, l’IRM cérébrale est recommandée de manière conditionnelle pour rechercher une cause structurelle. [2] Cette recommandation repose sur des données de très faible certitude et doit tenir compte de la disponibilité de l’IRM, de l’urgence clinique, de l’expertise pédiatrique et de la nécessité éventuelle d’une sédation. [2] Les données disponibles dans cette population ne permettent pas encore de recommander avec certitude un protocole d’IRM optimal. [2]