PKAN : symptômes, diagnostic, prise en charge et suivi

La neurodégénérescence associée à la pantothénate kinase, abrégée PKAN, est une maladie génétique progressive appartenant au groupe des neurodégénérescences avec accumulation de fer dans le cerveau, ou NBIA. [1] Elle se manifeste principalement par des troubles du mouvement, mais son âge d'apparition, ses symptômes et sa vitesse d'évolution diffèrent entre la forme classique et la forme atypique. [1] Le diagnostic repose sur l'ensemble des manifestations cliniques, l'imagerie cérébrale et l'analyse génétique du gène PANK2. [1]

Une forme particulière de neurodégénérescence avec accumulation de fer

Les NBIA forment un groupe de maladies progressives associant des troubles neurologiques du mouvement et une accumulation localisée de fer visible à l'imagerie, habituellement dans les noyaux gris centraux. [1] La PKAN n'est donc pas synonyme de NBIA, car d'autres maladies génétiques peuvent produire une accumulation cérébrale de fer et des manifestations proches. [1] Le spectre de la PKAN comprend une forme classique, généralement précoce et plus rapidement progressive, et une forme atypique, plus tardive et d'évolution habituellement plus lente. [1] Le syndrome autrefois appelé HARP est désormais considéré comme faisant partie du spectre de la PKAN. [1]

Quels sont les signes de la forme classique ?

La forme classique commence habituellement pendant la petite enfance, souvent par une modification de la marche liée à une dystonie des membres inférieurs et à une spasticité. [1] La dystonie, la dysarthrie, la rigidité et la choréoathétose sont les principales manifestations motrices décrites. [1] La dysarthrie correspond ici à une difficulté à articuler et à produire une parole clairement compréhensible. [1] Une atteinte des voies motrices peut également provoquer une spasticité, des réflexes exagérés et une extension anormale des orteils lors de l'examen neurologique. [1] Une dystonie touchant la bouche, la langue ou le visage peut entraîner des morsures répétées de la langue, tandis qu'une dystonie sévère des membres peut favoriser des fractures sans traumatisme évident. [1]

Une dégénérescence pigmentaire de la rétine est fréquente dans la forme classique et peut commencer par une mauvaise vision nocturne, puis réduire progressivement le champ visuel périphérique. [1] Certains enfants présentant un début très précoce ont un retard du développement ou des difficultés intellectuelles, dont l'importance varie d'une personne à l'autre. [1] Les crises d'épilepsie sont décrites comme rares dans la PKAN. [1]

Comment reconnaître la forme atypique ?

La forme atypique débute plus tard, le plus souvent au cours de la deuxième ou de la troisième décennie de vie, et présente une évolution plus lente. [1] Les troubles de la parole sont souvent au premier plan et peuvent comprendre une articulation imprécise, une parole anormalement rapide ou la répétition de mots et de phrases. [1] Des changements de personnalité, une impulsivité, des accès de violence, une dépression ou une instabilité émotionnelle peuvent être présents. [1] Des tics, des comportements obsessionnels compulsifs et, plus rarement, des symptômes psychotiques ont également été rapportés. [1] Les troubles moteurs apparaissent parfois plus tard, avec une spasticité, des réflexes exagérés, des difficultés de marche ou des blocages soudains pendant la marche. [1] La rétinopathie est rare dans la forme atypique. [1]

Comment le diagnostic est-il établi ?

L'évaluation recherche notamment une dystonie, une spasticité, une rigidité, une choréoathétose, des troubles de la marche ou de la parole et une atteinte de la rétine. [1] L'IRM cérébrale peut montrer le signe dit de l'œil du tigre dans le globus pallidus, avec une zone centrale de signal élevé entourée d'une zone de signal bas sur certaines images pondérées en T2. [1] Ce signe peut être absent au début de la maladie et certaines autres NBIA peuvent produire une image ressemblante. [1] L'IRM doit donc être interprétée avec les symptômes et les résultats de l'analyse génétique, et non comme une preuve isolée. [1]

La mise en évidence de deux variants pathogènes ou probablement pathogènes du gène PANK2 confirme le diagnostic dans le contexte clinique approprié. [1] Deux variants de signification incertaine, ou l'association d'un variant pathogène et d'un variant incertain, ne permettent ni de confirmer ni d'exclure la PKAN. [1] Selon la présentation, l'analyse peut cibler PANK2 ou utiliser un panel de plusieurs gènes afin de rechercher d'autres causes de NBIA ou de symptômes proches. [1]

Quels sont les traitements disponibles ?

Les traitements pharmacologiques et chirurgicaux décrits pour la PKAN visent principalement à atténuer les symptômes plutôt qu'à corriger la cause de la maladie. [1] La prise en charge de la dystonie peut notamment faire appel à la toxine botulique, au baclofène, au trihexyphénidyle ou à d'autres médicaments, avec une efficacité variable. [1] La stimulation cérébrale profonde peut apporter un bénéfice initial à certaines personnes, mais ce bénéfice peut ne pas se maintenir avec la progression de la maladie. [1] Des interventions neurochirurgicales ablatives ont aussi été utilisées, mais elles ont été largement remplacées par la stimulation cérébrale profonde et ne restent envisagées que dans certaines situations. [1]

La kinésithérapie et l'ergothérapie peuvent contribuer à maintenir la mobilité articulaire, notamment lorsque les symptômes restent modérés. [1] Un déambulateur, un fauteuil roulant ou d'autres aides peuvent être proposés lorsque les troubles de la marche limitent les déplacements. [1] L'orthophonie et les dispositifs de communication assistée peuvent aider en cas de dysarthrie ou de difficultés à communiquer. [1] Une prise en charge ophtalmologique est indiquée lorsqu'une rétinopathie est présente. [1]

Des dispositifs dentaires personnalisés peuvent être utilisés pour limiter les blessures de la langue dues à une dystonie sévère de la bouche et de la langue. [1] La source clinique détaillée recommande de faire tous les efforts possibles pour éviter une extraction dentaire complète. [1] Une alimentation par gastrostomie est indiquée lorsque la personne ne peut plus maintenir une alimentation orale suffisante en raison de troubles de la déglutition ou de complications respiratoires. [1]

Évolution, complications et situations urgentes

La PKAN est progressive et les capacités perdues ne sont généralement pas récupérées. [1] Les formes précoces évoluent habituellement plus rapidement que les formes à début tardif. [1] L'évolution peut être irrégulière, avec des périodes d'aggravation rapide séparées par des périodes plus longues de stabilité. [1] Les difficultés de déglutition et la dénutrition peuvent favoriser des complications graves, notamment une pneumonie d'inhalation ou une diminution des défenses immunitaires liée à l'état nutritionnel. [1]

Un status dystonicus, également appelé tempête dystonique, nécessite un traitement médical urgent et souvent une hospitalisation. [1] Pendant un épisode de détresse extrême, l'évaluation doit rechercher une cause de douleur pouvant être traitée, comme une infection urinaire, une blessure de la bouche, un saignement digestif ou une fracture passée inaperçue. [1]

Quel suivi est nécessaire ?

Le suivi régulier évalue la marche, la parole, les besoins de communication et les adaptations nécessaires pour préserver autant que possible l'autonomie. [1] Il comprend également une surveillance ophtalmologique et un examen de la bouche à la recherche de traumatismes. [1] L'évaluation de la déglutition, de l'alimentation, du poids et de la croissance chez l'enfant permet de repérer une dégradation de l'état nutritionnel. [1] Après le diagnostic, l'évaluation initiale recherche aussi l'étendue des troubles neurologiques, une rétinopathie et d'éventuelles difficultés du développement. [1]

Transmission génétique et risque pour la famille

La PKAN se transmet sur un mode autosomique récessif, ce qui signifie que la maladie apparaît lorsque les deux copies du gène PANK2 sont atteintes. [1] Lorsqu'une personne est atteinte, chacun de ses frères ou sœurs a, à chaque conception, un risque de 25 % d'être atteint, de 50 % d'être porteur asymptomatique et de 25 % de n'être ni atteint ni porteur. [1] Les personnes porteuses d'un seul variant familial sont asymptomatiques et ne sont pas considérées comme exposées au risque de développer la maladie. [1] La recherche du statut de porteur chez les apparentés nécessite que les variants pathogènes familiaux aient d'abord été identifiés. [1] Lorsque les deux variants ont été identifiés dans la famille, un diagnostic prénatal ou préimplantatoire peut être envisagé dans le cadre d'un conseil génétique. [1]