Maladie d’Alexander : signes, diagnostic et prise en charge

La maladie d’Alexander est une maladie génétique rare et progressive qui atteint principalement la substance blanche du cerveau et d’autres structures du système nerveux central. [1] [2] Elle est causée par un variant pathogène du gène GFAP, lequel perturbe le fonctionnement de cellules nerveuses de soutien appelées astrocytes. [1] [2] La maladie forme un spectre continu pouvant commencer de la période néonatale jusqu’à l’âge adulte, avec des manifestations très différentes selon les personnes. [1] [2] Les signes cliniques et l’imagerie orientent le diagnostic, mais sa confirmation repose sur l’identification d’un variant pathogène hétérozygote de GFAP par une analyse génétique moléculaire. [1]

Quelles sont les différentes formes de la maladie d’Alexander ?

La classification traditionnelle distingue les formes néonatale, infantile, juvénile et adulte en fonction de l’âge de début. [1] Ces catégories facilitent la description de la maladie, mais elles peuvent se chevaucher et ne permettent pas de prévoir exactement l’évolution individuelle. [1] [2]

La forme néonatale débute pendant les 30 premiers jours de vie par des signes neurologiques tels qu’une diminution du tonus musculaire, une excitabilité excessive ou des secousses musculaires. [1] Un reflux gastro-œsophagien, des vomissements ou une prise de poids insuffisante peuvent également être présents. [1] Cette forme peut ensuite entraîner un retard sévère du développement, une perte d’acquisitions, des crises épileptiques et une augmentation du volume de la tête. [1] Son évolution est généralement très sévère, avec un décès survenant le plus souvent dans les deux premières années de vie. [1]

Dans la forme infantile, l’acquisition de nouvelles capacités peut être retardée ou s’interrompre. [1] Certains enfants perdent ensuite des capacités motrices ou langagières pendant la première décennie, tandis que d’autres connaissent une progression beaucoup plus lente sur plusieurs décennies. [1] Des crises épileptiques peuvent survenir, notamment à l’occasion d’une maladie intercurrente, mais elles peuvent être moins fréquentes ou moins sévères que dans la forme néonatale. [1]

La forme juvénile apparaît habituellement pendant l’enfance ou l’adolescence et partage des caractéristiques avec les autres formes. [1] Un léger retard de langage peut initialement constituer la seule anomalie du développement. [1] Une voix faible ou nasale peut apparaître avant les autres manifestations neurologiques. [1] Les vomissements, les difficultés de croissance, la scoliose et les troubles du système nerveux autonome sont également fréquents dans cette forme. [1]

Comment la maladie se manifeste-t-elle chez l’adulte ?

Chez l’adulte, les manifestations sont souvent peu spécifiques et peuvent associer des troubles de la déglutition, de la voix ou de l’articulation de la parole. [1] [2] Des troubles de la marche, une raideur musculaire, des réflexes excessifs ou une faiblesse des membres peuvent traduire une atteinte des voies motrices. [1] [2] Une mauvaise coordination des mouvements, des mouvements involontaires des yeux ou une imprécision des gestes peuvent révéler une atteinte du cervelet. [1] D’autres manifestations possibles comprennent l’apnée du sommeil, une vision double, des troubles des mouvements oculaires et un dysfonctionnement du système nerveux autonome. [1]

L’évolution chez l’adulte est souvent lente sur plusieurs années ou décennies, mais elle demeure variable et imprévisible. [2] Certaines personnes présentent une progression rapide, tandis que d’autres ont eu des difficultés légères pendant l’enfance qui n’ont été rattachées à la maladie que plus tard. [2] La diversité des présentations explique que la maladie puisse être confondue avec d’autres maladies de la substance blanche, des ataxies ou certaines maladies inflammatoires du système nerveux. [2]

Comment le diagnostic est-il établi ?

Le diagnostic ne peut pas être établi à partir d’un symptôme isolé, car de nombreuses manifestations de la maladie d’Alexander sont communes à d’autres affections neurologiques. [2] L’évaluation repose sur l’histoire médicale, l’examen neurologique, l’imagerie cérébrale et l’analyse génétique. [1] [2] L’imagerie par résonance magnétique recherche une répartition caractéristique des anomalies dans la substance blanche et d’autres parties du système nerveux. [2]

Chez le nourrisson et le jeune enfant, les anomalies de la substance blanche prédominent souvent dans les régions frontales du cerveau. [2] Chez l’adolescent et l’adulte, l’imagerie peut plutôt montrer des anomalies ou une diminution de volume du tronc cérébral, de la partie haute de la moelle cervicale ou du cervelet. [2] L’absence d’un aspect classique de leucodystrophie à l’imagerie n’exclut donc pas une forme adulte. [2]

Lorsque les données cliniques et l’imagerie sont évocatrices, la recherche d’un variant pathogène de GFAP permet de confirmer le diagnostic. [1] [2] Une analyse génétique initiale négative ne suffit pas toujours à écarter la maladie si le test utilisé n’incluait pas GFAP ou ne couvrait pas correctement les anomalies recherchées. [2] Dans les situations complexes, la collaboration entre neurologues, neuroradiologues et spécialistes de génétique médicale peut améliorer la précision du diagnostic. [2]

Quels sont les principes de la prise en charge ?

La prise en charge décrite dans les synthèses cliniques est principalement symptomatique et repose sur une équipe multidisciplinaire. [1] Elle vise notamment à traiter les crises épileptiques et à préserver autant que possible la mobilité, la communication et l’autonomie. [1] La kinésithérapie et l’ergothérapie peuvent faire partie des soins destinés aux difficultés motrices et aux activités de la vie quotidienne. [1] L’orthophonie peut intervenir pour les troubles de la parole, du langage ou de la déglutition. [1] L’alimentation et l’état nutritionnel doivent être évalués lorsque la déglutition, les vomissements, le reflux ou la croissance posent problème. [1] Chez l’enfant, les besoins éducatifs et les aides adaptées au développement font également partie de l’accompagnement. [1]

Quel suivi est recommandé ?

Le suivi recherche une progression des manifestations neurologiques et réévalue régulièrement les capacités motrices, la communication et les besoins d’accompagnement. [1] Chez l’enfant, il porte également sur le développement et l’adaptation des services éducatifs. [1] La sécurité de l’alimentation par la bouche, l’état nutritionnel et les manifestations digestives font partie des éléments à surveiller. [1] Le suivi peut aussi concerner la fonction respiratoire, le sommeil, la vessie et les signes de dysfonctionnement du système nerveux autonome. [1] Les dimensions psychologiques ou psychiatriques doivent être prises en compte lorsqu’elles sont présentes. [1]

Comment la maladie d’Alexander se transmet-elle ?

La maladie d’Alexander se transmet selon un mode autosomique dominant. [1] La plupart des personnes ayant un diagnostic moléculaire rapporté présentent toutefois un variant de novo, c’est-à-dire apparu chez elles sans avoir été hérité d’un parent. [1] Des formes familiales existent, notamment dans certaines maladies adultes lentement progressives. [1] Lorsqu’un adulte est porteur du variant pathogène, chacun de ses enfants a une probabilité de 50 % d’hériter de ce variant. [1] Une consultation de conseil génétique permet d’expliquer le risque familial et les possibilités de tests une fois le variant identifié dans la famille. [1]