Nésidioblastose chez l’adulte : définition et démarche diagnostique

La nésidioblastose est un terme histopathologique décrivant certaines anomalies des cellules endocrines du pancréas, notamment des cellules bêta qui produisent l’insuline. [1] Chez l’adulte, elle peut être associée à une sécrétion excessive d’insuline par le pancréas et à des épisodes d’hypoglycémie, en l’absence d’un insulinome expliquant ces épisodes. [1] Le diagnostic de nésidioblastose au sens strict repose sur l’examen d’un prélèvement ou d’une pièce opératoire, tandis que le tableau clinique et biologique peut être désigné par le terme NIPHS, pour syndrome d’hypoglycémie pancréatogène sans insulinome. [1]

Une anomalie différente de l’insulinome

L’insulinome est une tumeur issue des cellules bêta des îlots de Langerhans, alors que la nésidioblastose diffuse correspond à des anomalies réparties dans la quasi-totalité du pancréas sans tumeur localisée suffisante pour les expliquer. [1] Chez l’adulte, l’insulinome est une cause beaucoup plus fréquente d’hypoglycémie hyperinsulinémique que la nésidioblastose sporadique. [1] Un insulinome et des anomalies qualifiées de nésidioblastose peuvent néanmoins coexister chez une même personne, ce qui peut compliquer l’interprétation. [1]

Pourquoi le terme de nésidioblastose prête à confusion

Le mot nésidioblastose désignait initialement une prolifération diffuse des cellules constituant les îlots de Langerhans. [1] La littérature emploie aussi des expressions comme hyperplasie des îlots, hypertrophie des îlots, dysplasie endocrine ou nésidiodysplasie, mais ces termes ne recouvrent pas toujours exactement les mêmes constatations. [1] La seule présence de cellules endocrines proches des canaux pancréatiques ne suffit pas à établir le diagnostic, car des aspects comparables peuvent être observés chez des adultes sans symptôme. [1] Des modifications appelées hyperplasie des îlots ou nésidioblastose ont également été rapportées dans d’autres situations, notamment la pancréatite chronique, la fibrose pancréatique et certaines maladies endocriniennes. [1] Ces constatations morphologiques ne sont donc pas toujours responsables d’une hypoglycémie et doivent être rapprochées du contexte clinique et des analyses biologiques. [1]

Hypoglycémie hyperinsulinémique et diagnostic clinique

Une hypoglycémie hyperinsulinémique correspond à une glycémie basse associée, au même moment, à des concentrations d’insuline ou de pro-insuline et de peptide C qui restent anormalement élevées pour ce niveau de glycémie. [1] Cette association oriente vers une production excessive d’insuline par l’organisme, mais elle ne permet pas à elle seule d’identifier une nésidioblastose. [1] L’évaluation doit distinguer cette situation des autres causes possibles d’hypoglycémie, notamment les médicaments augmentant l’action ou la sécrétion de l’insuline, l’alcool, certaines maladies graves, des déficits hormonaux et l’hypoglycémie auto-immune. [1]

La revue disponible propose de préciser si les épisodes surviennent après un repas, à jeun, spontanément ou pendant un effort. [1] Elle décrit également l’utilisation d’épreuves biologiques encadrées, d’une imagerie du pancréas et, dans certains cas, d’examens fonctionnels ou d’un test de stimulation artérielle sélective au calcium avec prélèvements veineux hépatiques. [1] L’objectif de ces investigations est de confirmer l’hypoglycémie hyperinsulinémique, de rechercher un insulinome localisé et d’évaluer si la sécrétion anormale paraît diffuse. [1]

Confirmation par l’examen du tissu pancréatique

La confirmation histopathologique recherche notamment des cellules bêta ayant un noyau augmenté de volume et fortement coloré ainsi qu’un cytoplasme clair abondant. [1] Elle vérifie aussi la répartition des différents types de cellules endocrines et l’absence d’activité proliférative significative. [1] L’exclusion d’un insulinome par l’examen macroscopique, microscopique et immunohistochimique du tissu fait partie des critères majeurs proposés pour la forme diffuse de l’adulte. [1] L’augmentation du nombre ou de la taille des îlots peut être observée, mais ces caractéristiques varient entre les patients et ne suffisent pas isolément à confirmer le diagnostic. [1]

Forme de l’adulte, forme congénitale et chirurgie bariatrique

La nésidioblastose de l’adulte est distincte de l’hyperinsulinisme congénital, qui est habituellement associé à des anomalies génétiques de la sécrétion d’insuline et se manifeste le plus souvent dans les premières semaines ou les premiers mois de vie. [1] Des troubles fonctionnels des cellules bêta ont aussi été rapportés après une chirurgie bariatrique, en particulier après un bypass gastrique de type Roux-en-Y. [1] Dans ce contexte, la distinction entre nésidioblastose, hypoglycémie réactionnelle et syndrome de dumping tardif reste controversée. [1]