Néoplasie endocrinienne multiple de type 2A : manifestations, diagnostic et prise en charge

La néoplasie endocrinienne multiple de type 2A, ou NEM 2A, est un syndrome génétique qui prédispose principalement au cancer médullaire de la thyroïde, au phéochromocytome et à l'hyperparathyroïdie. [1] Elle est aussi appelée syndrome de Sipple et se transmet selon un mode autosomique dominant. [1] Les manifestations diffèrent d'une personne à l'autre selon les glandes atteintes, et certaines tumeurs peuvent rester initialement sans symptôme. [1] Le diagnostic est confirmé par une analyse génétique, tandis que des examens biologiques et d'imagerie recherchent et localisent les différentes atteintes. [1]

Une maladie liée au gène RET

La NEM 2A est associée à des mutations du proto-oncogène RET, situé sur le chromosome 10. [1] La protéine RET est un récepteur à activité tyrosine kinase, et les mutations impliquées activent certaines voies à l'intérieur des cellules. [1] La mutation RET précise contribue à prévoir l'âge d'apparition et certaines caractéristiques des atteintes, mais elle ne détermine pas à elle seule l'agressivité d'un cancer déjà diagnostiqué. [1] Le cancer médullaire familial de la thyroïde est présenté comme une variante distincte de la NEM 2A et ne doit donc pas être assimilé à l'ensemble du syndrome. [1]

Quelles sont les principales manifestations de la NEM 2A ?

Le cancer médullaire de la thyroïde constitue l'atteinte la plus fréquente de la NEM 2A. [1] Il débute habituellement pendant l'enfance par une prolifération des cellules C de la thyroïde et peut comporter plusieurs foyers tumoraux. [1]

Le phéochromocytome est une tumeur qui se développe généralement dans les glandes surrénales et qui peut toucher les deux côtés. [1] Il peut provoquer des épisodes de palpitations, de maux de tête, de sueurs, d'anxiété ou d'hypertension artérielle paroxystique. [1] Une crise hypertensive peut survenir, mais de nombreux phéochromocytomes restent asymptomatiques. [1] L'absence de ces symptômes ne suffit donc pas à exclure cette tumeur. [1]

L'hyperparathyroïdie correspond à une activité excessive des glandes parathyroïdes et peut entraîner une augmentation du calcium dans le sang. [1] Elle peut être associée à des calculs urinaires, à des dépôts de calcium dans les reins ou à une insuffisance rénale. [1] Plusieurs glandes parathyroïdes peuvent être concernées, mais des anomalies légères ne nécessitent pas toujours une intervention chirurgicale. [1]

Certaines familles présentent également une amylose lichénienne cutanée, donnant des lésions épaissies, squameuses et prurigineuses, notamment entre les omoplates ou sur les faces d'extension. [1] La maladie de Hirschsprung est une autre manifestation possible, mais minoritaire. [1]

Comment le diagnostic est-il établi ?

De nombreux cas sont découverts lors du dépistage des apparentés d'une personne déjà atteinte. [1] La NEM 2A est aussi évoquée devant un phéochromocytome bilatéral ou l'association d'au moins deux manifestations endocriniennes caractéristiques. [1] Une analyse génétique recherchant une mutation de RET permet de confirmer le diagnostic. [1] Une recherche génétique est également indiquée chez les personnes ayant un cancer médullaire de la thyroïde, même lorsque celui-ci paraît isolé. [1]

La calcitonine sanguine sert à rechercher un cancer médullaire de la thyroïde et à en suivre la réponse au traitement ou la progression. [1] L'échographie cervicale est l'examen d'imagerie initial pour localiser des masses de la thyroïde ou des parathyroïdes. [1] Une tomodensitométrie, une IRM ou une scintigraphie peut compléter cette échographie selon les besoins. [1] L'hyperparathyroïdie est évaluée notamment par les taux sanguins de calcium, de phosphore et d'hormone parathyroïdienne. [1] Le phéochromocytome est recherché par le dosage des métanéphrines plasmatiques libres ou de certaines substances urinaires, puis localisé par tomodensitométrie ou IRM. [1]

Dépistage familial et prévention

Lorsqu'une NEM 2A est identifiée dans une famille, le dépistage génétique des apparentés constitue l'examen diagnostique de choix. [1] L'identification de la mutation familiale permet d'organiser la surveillance des personnes porteuses et d'éviter des examens propres à la NEM 2A chez celles qui ne portent pas cette mutation. [1] Chez les membres concernés d'une famille atteinte, la surveillance de l'hyperparathyroïdie et du phéochromocytome est répétée chaque année et poursuivie dans la durée. [1] Cette surveillance comprend notamment la calcémie pour l'hyperparathyroïdie, ainsi qu'une recherche de symptômes, la mesure de la pression artérielle et de la fréquence cardiaque et des examens biologiques pour le phéochromocytome. [1] Le moment de débuter les examens et les mesures préventives dépend notamment du niveau de risque associé à la mutation RET. [1]

Quels sont les principes du traitement ?

Le traitement repose principalement sur l'ablation chirurgicale des tumeurs lorsqu'elle est possible. [1] Lorsqu'un phéochromocytome coexiste avec un cancer médullaire de la thyroïde ou une hyperparathyroïdie, il doit être opéré en premier, même en l'absence de symptôme, car il augmente fortement le risque des autres interventions. [1] La résection d'un phéochromocytome nécessite au préalable une préparation médicamenteuse adaptée par alpha-bloquant. [1] Lorsque les deux glandes surrénales sont concernées, une chirurgie préservant une partie du tissu surrénalien peut convenir à certains patients. [1]

La chirurgie d'un cancer médullaire de la thyroïde comprend une thyroïdectomie totale et un traitement des ganglions du compartiment central, complété selon les résultats de l'imagerie. [1] Après l'intervention, la calcitonine et l'échographie cervicale participent à la recherche d'une maladie persistante ou récidivante. [1] D'autres examens d'imagerie peuvent être demandés selon la situation clinique. [1] Dans les formes métastatiques, certains inhibiteurs de tyrosine kinase peuvent prolonger la période pendant laquelle la maladie ne progresse pas. [1]

Chez un enfant porteur d'une mutation RET, une thyroïdectomie avant l'apparition du cancer peut être envisagée. [1] Son calendrier dépend de la mutation et du risque attendu d'apparition du cancer médullaire de la thyroïde. [1] Une thyroïdectomie réalisée précocement peut prévenir ce cancer ou permettre sa guérison à un stade précoce. [1]

Vivre avec la NEM 2A et organiser le suivi

Le suivi ne concerne pas seulement la thyroïde, car il doit également rechercher les atteintes surrénaliennes et parathyroïdiennes du syndrome. [1] La surveillance reste importante après une chirurgie en raison du risque de maladie résiduelle, de récidive locale ou d'apparition d'une autre manifestation endocrinienne. [1] La NEM 2 peut s'accompagner d'une détresse psychologique durable, notamment en lien avec les interventions répétées, les autres maladies associées ou la transmission de la mutation aux enfants. [1] Une évaluation psychologique est recommandée afin d'identifier les personnes qui ont besoin d'un accompagnement ou d'un traitement. [1]