Démarche et troubles de la marche : signes, causes, bilan et prise en charge

En médecine, la démarche correspond à la manière dont une personne marche, tandis qu’un trouble de la démarche désigne une déviation par rapport à une marche considérée comme normale. [3] L’anomalie peut concerner la vitesse, la fluidité, la symétrie, le rythme, la coordination ou l’équilibre. [1] [3] Un trouble de la marche n’est pas une maladie unique, mais un signe susceptible de révéler des causes neurologiques, musculaires, articulaires, métaboliques ou plus générales. [3] Il peut survenir à différents âges, même s’il devient plus fréquent avec l’avancée en âge et résulte souvent de plusieurs facteurs chez la personne âgée. [3]

Comment reconnaître une démarche anormale ?

Une démarche anormale peut se manifester par une boiterie, des pas courts ou irréguliers, une base de marche élargie, un pied qui traîne, une difficulté à démarrer, des arrêts involontaires ou une tendance à perdre l’équilibre. [1] [3] Une asymétrie persistante entre les côtés droit et gauche peut notamment être liée à une douleur articulaire, à une atteinte nerveuse ou à un trouble touchant le cerveau. [1] Une difficulté à relever l’avant du pied peut faire traîner les orteils et conduire la personne à lever la jambe plus haut pour éviter d’accrocher le sol. [1] [2] Une marche à petits pas qui s’accélèrent progressivement, parfois avec une inclinaison vers l’avant, correspond à une festination et peut être observée dans la maladie de Parkinson. [1] [3] Une marche instable avec les pieds écartés peut évoquer une atteinte du cervelet, mais cet aspect ne suffit pas à lui seul pour déterminer la cause. [2] [3]

Les troubles peuvent être épisodiques, avec des anomalies qui apparaissent par moments, ou chroniques lorsqu’ils persistent et se développent progressivement. [3] Le début soudain ou progressif, la durée, les circonstances d’apparition et l’évolution sont donc des informations importantes pour rechercher l’origine du problème. [3]

Vieillissement normal ou trouble de la marche ?

Certains paramètres de la marche évoluent normalement avec l’âge, notamment par un ralentissement et des pas plus courts chez de nombreuses personnes âgées. [1] Le temps pendant lequel les deux pieds restent au sol peut aussi augmenter afin d’obtenir une position plus stable, surtout sur un sol irrégulier ou glissant. [1] En revanche, traîner les pieds n’est pas considéré comme une conséquence normale du vieillissement et augmente le risque de trébucher. [1] Une anomalie ne doit donc pas être attribuée automatiquement à l’âge, car une maladie neurologique, une douleur ou une faiblesse musculaire peut aussi modifier la marche. [1] [3]

Quelles sont les principales causes possibles ?

La marche nécessite la coordination des muscles et des articulations avec les voies cérébrales, cérébelleuses, vestibulaires, motrices et sensitives. [1] [2] [3] Une atteinte d’un ou de plusieurs de ces systèmes peut modifier l’équilibre, la force, la perception de la position des pieds ou la coordination des mouvements. [2] [3] Les causes neurologiques comprennent notamment les neuropathies, les syndromes parkinsoniens, les accidents vasculaires cérébraux, certaines démences, les atteintes du cervelet ou de la moelle épinière et l’hydrocéphalie à pression normale. [1] [3] Les causes musculosquelettiques incluent l’arthrose de la hanche ou du genou, les affections du rachis, les douleurs des membres inférieurs et les faiblesses musculaires. [1] [3] Des déséquilibres électrolytiques, certaines carences nutritionnelles, des médicaments, des substances toxiques ou des maladies générales peuvent également perturber la marche. [3]

Une boiterie antalgique est provoquée par une douleur lors de l’appui et se caractérise par un temps d’appui raccourci sur le membre atteint. [3] [5] La démarche de Trendelenburg correspond au contraire à un défaut du mécanisme abducteur de la hanche, avec un abaissement du bassin du côté opposé pendant l’appui. [5] Ces deux démarches peuvent produire une boiterie, mais leur mécanisme et leur prise en charge ne sont pas identiques. [5]

Comment le bilan est-il réalisé ?

L’évaluation commence par un échange sur les difficultés ressenties, les chutes éventuelles, la peur de tomber, les limitations quotidiennes et les objectifs de mobilité. [1] [3] Le professionnel observe ensuite la marche, si cela peut être fait en sécurité, avec et sans l’aide technique habituellement utilisée. [1] L’observation porte notamment sur le démarrage, la longueur et la hauteur des pas, la vitesse, la symétrie, le balancement des bras, les demi-tours et les éventuels blocages. [1] [3] L’examen recherche aussi une douleur articulaire, une diminution de la mobilité, une faiblesse, une anomalie de la sensibilité ou un défaut de coordination. [3] Les conséquences fonctionnelles sont appréciées en demandant notamment si la personne peut se lever d’une chaise, utiliser des escaliers et accomplir ses activités quotidiennes. [1]

Des tests standardisés de mobilité ou d’équilibre peuvent compléter l’examen, mais ils ne remplacent pas une évaluation globale du risque de chute. [3] [4] Leur capacité à prédire une chute varie selon le test, la population étudiée et la manière dont l’évaluation est réalisée. [4] Selon les éléments retrouvés, le bilan peut comprendre des analyses biologiques, une imagerie du cerveau, du rachis ou d’une articulation, ou encore une étude de la conduction nerveuse. [1] [3] Ces examens sont choisis en fonction du contexte clinique plutôt que réalisés de manière identique chez toutes les personnes. [3]

Quels traitements peuvent être proposés ?

La prise en charge dépend d’abord de la cause identifiée, de la gravité de l’atteinte et des besoins propres à la personne. [3] Elle peut associer le traitement de la maladie responsable, une rééducation de la marche, un travail de la force et de l’équilibre, une adaptation des activités ou une aide technique. [1] [3] Les médicaments ou la chirurgie ne concernent que certaines causes et ne constituent pas un traitement général de toute démarche anormale. [3] Une démarche lente ou inhabituelle n’a pas toujours besoin d’être modifiée lorsqu’elle permet à une personne âgée de marcher de façon plus sûre et autonome. [1]

Une canne ou un déambulateur peut contribuer au maintien de la mobilité, mais le choix du dispositif dépend du type de faiblesse, de la douleur, de l’équilibre et des capacités des membres supérieurs. [1] Un dispositif mal dimensionné ou mal utilisé peut favoriser une mauvaise posture ou une instabilité. [1] Le réglage et l’apprentissage de l’aide technique doivent donc être adaptés à la situation de la personne. [1]

Évolution et conséquences possibles

L’évolution d’un trouble de la marche varie largement selon sa cause, sa gravité et les autres problèmes de santé présents. [3] Certaines anomalies peuvent s’améliorer lorsque leur cause est corrigée, tandis que des maladies neurologiques chroniques peuvent entraîner une aggravation progressive malgré les soins. [3] Les principales conséquences comprennent les chutes, les blessures, la douleur, la diminution des activités quotidiennes et la perte d’autonomie. [3] La peur de tomber peut également réduire les déplacements, favoriser l’isolement social et altérer la qualité de vie. [3]

Préserver la mobilité et réduire le risque de chute

Chez la personne âgée, une activité physique régulière contribue au maintien de la mobilité, y compris en présence de certaines maladies. [1] Les programmes associant travail de la force, de l’équilibre et de la coordination peuvent être intégrés à une stratégie individualisée de prévention des chutes. [1] [3] La sécurisation du logement, notamment par la suppression des obstacles et l’installation d’appuis adaptés, peut aussi réduire le risque de blessures liées aux chutes. [3] La prévention passe enfin par l’identification et la prise en charge des facteurs modifiables, tels que certaines maladies, les déficits sensoriels ou les médicaments susceptibles de contribuer à l’instabilité. [3] [4]