MINOCA : comprendre cet infarctus sans artère coronaire obstruée

MINOCA est l’acronyme anglais de « myocardial infarction with non-obstructive coronary arteries », c’est-à-dire un infarctus du myocarde sans obstruction significative des artères coronaires à la coronarographie. [2] Ce terme s’applique lorsque les critères d’un infarctus sont réunis, que la coronarographie montre moins de 50 % de rétrécissement et qu’une autre explication évidente de l’épisode aigu n’a pas été retenue. [2] Le MINOCA n’est pas une maladie unique ni la preuve que le cœur est normal : il s’agit d’un diagnostic de travail qui doit conduire à rechercher le mécanisme responsable. [2]

Ce que signifie l’absence d’obstruction coronarienne

Lors d’un infarctus classique, une artère coronaire est souvent fortement rétrécie ou obstruée, alors que le MINOCA survient sans lésion atteignant le seuil d’obstruction significative à la coronarographie. [2] Cette différence n’exclut pas une atteinte du muscle cardiaque ni un trouble de la circulation coronaire que l’examen angiographique standard ne montre pas directement. [2] Une artère peut notamment avoir été brièvement obstruée avant de se rouvrir, présenter une anomalie de sa paroi ou être le siège d’un spasme transitoire. [2] Les très petits vaisseaux coronaires peuvent également être atteints alors qu’ils ne sont pas visibles avec une coronarographie conventionnelle. [2]

Quels mécanismes peuvent provoquer un MINOCA ?

Le MINOCA est une situation hétérogène qui peut résulter de plusieurs mécanismes coronariens différents. [2] Une plaque d’athérome peut se rompre ou s’éroder et former un caillot responsable d’une obstruction transitoire, d’une embolisation vers de petits vaisseaux ou d’un spasme secondaire. [2] Un spasme coronaire correspond à une contraction importante et réversible d’une artère, qui réduit momentanément l’arrivée de sang au muscle cardiaque. [2] Une dysfonction microvasculaire touche la régulation des petits vaisseaux et peut limiter le débit sanguin sans créer de rétrécissement visible dans les grandes artères. [2] Une thrombose ou une embolie coronaire peut aussi être en cause lorsque l’obstruction concerne la microcirculation ou s’est suffisamment dissoute avant la coronarographie. [2] La dissection coronaire spontanée est une autre cause possible : un hématome se forme dans la paroi de l’artère et comprime son passage intérieur. [2] Identifier lequel de ces mécanismes est présent est essentiel, car ils ne relèvent pas tous de la même prise en charge. [2]

MINOCA, myocardite et syndrome de Takotsubo : quelles différences ?

Une myocardite, un syndrome de Takotsubo, une embolie pulmonaire ou un sepsis peuvent initialement ressembler à un infarctus sans obstruction coronarienne. [2] Ces affections ne sont cependant pas considérées comme un véritable MINOCA lorsqu’elles expliquent entièrement l’épisode aigu. [2] Cette distinction explique pourquoi le mot MINOCA figurant au début d’une hospitalisation peut être remplacé ensuite par un diagnostic plus précis. [2] Dans les études examinées, l’IRM cardiaque a fréquemment reclassé les diagnostics provisoires en myocardite, syndrome de Takotsubo, autre cardiomyopathie ou véritable atteinte ischémique. [2]

Quels symptômes doivent faire réagir ?

Le tableau clinique d’un MINOCA peut être très proche de celui d’un infarctus avec obstruction coronaire. [2] Les symptômes ressentis ne permettent donc pas de savoir si une artère est obstruée ni d’identifier soi-même le mécanisme en cause. [2]

Une douleur ou une gêne thoracique soudaine qui ne disparaît pas, notamment si elle ressemble à une pression, un serrement ou une brûlure, impose d’appeler immédiatement les secours pour demander une ambulance. [1] La même action immédiate est nécessaire si la douleur s’étend vers un bras, le cou, la mâchoire, une épaule, le dos ou le ventre, ou si elle s’accompagne de sueurs, de nausées, d’un étourdissement ou d’un essoufflement. [1] Il ne faut pas conduire soi-même jusqu’au service d’urgence dans cette situation. [1]

Comment le diagnostic est-il précisé ?

La coronarographie établit l’absence d’obstruction significative, mais elle ne suffit pas toujours à expliquer l’infarctus. [2] L’IRM cardiaque étudie le muscle cardiaque, son fonctionnement, l’œdème et les zones de nécrose ou de cicatrice. [2] La répartition des anomalies observées à l’IRM aide à distinguer une lésion ischémique d’une myocardite ou d’un syndrome de Takotsubo. [2] L’imagerie par cohérence optique, appelée OCT, utilise un cathéter placé dans l’artère pour obtenir des images détaillées de sa paroi, d’une plaque et d’un éventuel caillot. [2] L’échographie intravasculaire, ou IVUS, fournit également des images de la paroi coronaire et peut notamment aider à rechercher une rupture de plaque, une dissection ou un hématome intramural. [2] Des tests fonctionnels intracoronaires peuvent rechercher un spasme des grandes artères, un spasme microvasculaire ou une anomalie de la réserve de débit des petits vaisseaux. [2] Le choix et le moment de ces examens dépendent du contexte clinique, car chaque technique étudie une partie différente du problème et possède ses propres limites. [2]

Quels sont les principes de la prise en charge ?

La phase aiguë nécessite une prise en charge urgente de l’infarctus et de ses éventuelles complications pendant que la cause est recherchée. [2] Après cette phase initiale, le traitement doit être adapté au mécanisme retenu, par exemple une atteinte de plaque, un spasme, une dysfonction microvasculaire, une embolie ou une dissection. [2] L’identification d’une myocardite ou d’un syndrome de Takotsubo modifie également l’orientation thérapeutique, puisqu’il ne s’agit alors pas d’un véritable MINOCA ischémique. [2] Le seul terme MINOCA ne permet donc pas de déduire un traitement médicamenteux identique pour tous les patients. [2] Les données disponibles soutiennent une prise en charge personnalisée, mais les essais randomisés démontrant qu’une stratégie guidée par chaque examen réduit les événements cardiovasculaires graves restent limités ou absents. [2]

Évolution et suivi après un MINOCA

Le MINOCA ne doit pas être considéré comme une forme bénigne d’infarctus du seul fait que les grandes artères ne sont pas obstruées. [2] Son pronostic est généralement meilleur que celui d’un infarctus avec maladie coronaire obstructive, mais le risque de nouvel événement cardiovasculaire reste supérieur à celui de la population générale. [2] Environ un quart des patients rapportent encore une angine de poitrine au cours de l’année suivante dans les données synthétisées par la revue. [2] Le niveau de risque varie notamment selon la cause retrouvée, le fonctionnement du ventricule gauche et les résultats des examens d’imagerie ou de la circulation coronaire. [2] Le suivi sert ainsi à préciser le diagnostic, à adapter la prévention au mécanisme identifié et à réévaluer d’éventuelles douleurs thoraciques persistantes ou récidivantes. [2]