Infarctus du myocarde avec sus-décalage du segment ST : signes, urgence et prise en charge initiale

L’infarctus du myocarde avec sus-décalage du segment ST est souvent désigné par l’abréviation anglaise STEMI. [3] Il nécessite une prise en charge très rapide dont l’objectif principal est de rétablir le flux sanguin dans l’artère coronaire concernée et la perfusion du muscle cardiaque. [3] Les symptômes ne permettent pas à eux seuls de reconnaître ce sous-type d’infarctus, car une douleur thoracique inquiétante peut également être liée à une embolie pulmonaire, une dissection de l’aorte ou une forme grave de péricardite. [1] [3] L’identification précoce repose notamment sur l’enregistrement et l’interprétation d’un électrocardiogramme à 12 dérivations. [3]

Quels signes doivent faire appeler les secours ?

Une douleur thoracique évocatrice peut apparaître brutalement, être intense, serrer la poitrine, durer plus de cinq minutes et ne pas disparaître au repos. [1] Elle peut s’étendre vers la mâchoire, un ou les deux bras, le dos, le cou ou l’abdomen. [1] Un essoufflement, des difficultés à respirer, une pâleur, des lèvres bleues, des sueurs, des nausées, des vertiges ou une faiblesse inhabituelle peuvent accompagner la douleur. [1] Des palpitations, un pouls rapide ou irrégulier, des troubles de la conscience ou une perte de connaissance sont également des signes d’alerte. [1]

Chez les femmes, la douleur est plus souvent discrète ou atypique et peut être associée à une fatigue intense persistante, un essoufflement, une oppression, des sueurs, des nausées, des vomissements ou une douleur au creux de l’estomac. [1] Une angoisse inhabituelle ou une gêne transitoire dans la mâchoire, la poitrine ou le bras pendant un effort peut aussi faire partie de cette présentation. [1]

En France, lorsque plusieurs de ces signes sont associés ou que les symptômes sont inquiétants, il faut appeler sans attendre le 15 ou le 112, car il peut s’agir d’une urgence vitale cardiovasculaire. [1] Au téléphone, il faut décrire les signes, leur heure de début, leur mode d’apparition et leur évolution, puis attendre que l’interlocuteur demande de raccrocher. [1] Le médecin régulateur évalue la situation et peut transmettre des directives en attendant l’arrivée de l’équipe médicale. [1]

Comment le diagnostic est-il orienté ?

L’électrocardiogramme, ou ECG, enregistre l’activité électrique du cœur et permet aux professionnels formés de rechercher un tracé compatible avec un infarctus avec sus-décalage du segment ST. [3] Il peut être réalisé avant l’arrivée à l’hôpital lorsque l’équipe de secours dispose d’un appareil à 12 dérivations et du personnel capable d’acquérir et d’interpréter correctement le tracé. [3] Si l’interprétation immédiate sur place n’est pas possible, l’ECG peut être transmis à un médecin pour interprétation. [3] L’interprétation automatique par un appareil peut aider, mais elle produit davantage d’interprétations erronées qu’une lecture médicale du tracé transmis. [3]

À l’hôpital, l’équipe évalue aussi l’état clinique et recherche notamment une instabilité circulatoire, une insuffisance cardiaque ou un choc cardiogénique. [2] Des extrémités froides, une diminution des urines ou une altération de l’état mental peuvent traduire une mauvaise perfusion des organes lors d’un choc cardiogénique. [2]

Pourquoi la reperfusion doit-elle être rapide ?

Le traitement vise à restaurer rapidement la circulation coronaire afin de réduire la durée totale pendant laquelle le muscle cardiaque manque de sang et de limiter l’étendue de la lésion. [3] Deux grandes stratégies de reperfusion sont décrites : l’intervention coronaire percutanée primaire, aussi appelée angioplastie primaire, et une stratégie associant fibrinolyse puis transfert rapide vers un centre capable de pratiquer une angioplastie. [3] Les principes de reperfusion présentés dans cette section proviennent d’un chapitre publié en 2018 et décrivant notamment un réseau néo-zélandais ; ils ne suffisent pas à préciser les standards actuels propres à la France. [3] Lorsque l’angioplastie primaire peut être réalisée rapidement par une équipe expérimentée, elle constitue la stratégie de reperfusion privilégiée dans la source clinique disponible. [3] Si son délai prévisible est trop long, une stratégie pharmacoinvasive reposant sur une fibrinolyse suivie d’un transfert peut être envisagée selon l’organisation des soins et les contre-indications. [3] Le choix dépend notamment du délai depuis le début des symptômes, du temps nécessaire pour accéder au traitement et de l’état clinique du patient. [3]

Les soins initiaux hospitaliers peuvent également comprendre le soulagement des symptômes et un traitement antithrombotique. [3] Ces médicaments et la stratégie de reperfusion sont décidés par l’équipe médicale, car leurs indications et leurs risques dépendent de la situation individuelle. [3]

Quelles complications aiguës sont possibles ?

Un infarctus avec sus-décalage du segment ST expose à des troubles graves du rythme cardiaque, notamment une tachycardie ventriculaire ou une fibrillation ventriculaire. [3] Cette menace justifie une surveillance continue du rythme cardiaque et la disponibilité d’un défibrillateur pendant la prise en charge urgente. [3] L’infarctus peut aussi se compliquer d’une insuffisance cardiaque sévère ou d’un choc cardiogénique, dans lequel le cœur ne maintient plus une circulation suffisante vers les organes. [2] Sans correction, la défaillance de la pompe cardiaque peut entretenir l’ischémie, aggraver le fonctionnement du cœur et évoluer vers une atteinte de plusieurs organes. [2]

En cas de choc cardiogénique, la revascularisation rapide reste l’objectif central de la prise en charge. [2] Une assistance circulatoire mécanique peut être utilisée chez certains patients soigneusement sélectionnés, mais les données disponibles ne justifient pas son emploi systématique. [2] Ces dispositifs peuvent soutenir la circulation, mais ils exposent notamment à des saignements et à d’autres complications liées au dispositif et à son accès vasculaire. [2]