Migraine : symptômes, alertes et prise en charge

La migraine est une maladie caractérisée par des crises récurrentes de mal de tête, souvent pulsatiles, fortes et ressenties d’un côté, mais la douleur peut aussi être bilatérale ou diffuse. [1] Une crise peut s’accompagner de nausées, de vomissements ou d’une gêne provoquée par la lumière, le bruit, les odeurs, les mouvements et les activités habituelles. [1] Ces manifestations peuvent orienter vers une migraine, mais tout mal de tête n’est pas une migraine et certains signes imposent une prise en charge urgente. [1] [3]

Quand demander de l’aide rapidement ?

Appelez immédiatement le 15 ou le 112 devant l’apparition brutale d’une faiblesse ou d’un engourdissement d’un membre ou du visage, d’une paralysie, d’un trouble de la parole ou de la compréhension, d’une perte soudaine de l’équilibre ou d’un trouble soudain de la vision, même temporaire. [6] Ces nouveaux signes ne doivent pas être attribués d’emblée à une aura migraineuse, même chez une personne qui souffre déjà de migraine. [6] [7]

Appelez sans tarder le 15 ou le 112 si le mal de tête est explosif, insupportable et maximal dès son début, s’il suit un traumatisme crânien violent, ou s’il est soudain et violent avec une crise d’épilepsie ou une confusion. [3] Appelez également le 15 ou le 112 en cas de vomissements associés à de la fièvre, une raideur de la nuque et une détérioration de l’état général, ou devant un mal de tête soudain et violent accompagné de douleur d’un ou des deux yeux et de vision floue. [3]

En l’absence des situations urgentes précédentes, consultez votre médecin dans la journée si le mal de tête est nouveau et intense et s’accompagne d’autres symptômes, notamment de vomissements, d’une baisse de la vision, de douleurs musculaires, de fatigue ou de troubles de la mémoire. [3]

En l’absence des situations précédentes, consultez dans les jours qui viennent si les maux de tête s’aggravent progressivement au fil des semaines ou des mois, deviennent différents de vos douleurs habituelles, ne cèdent plus au traitement habituel, ou apparaissent à répétition alors que vous n’en aviez jamais eu. [3]

Seulement en l’absence de ces alertes, un mal de tête occasionnel et modéré qui permet de poursuivre les activités peut être surveillé, de même qu’un épisode semblable à un précédent déjà évalué pour lequel le médecin a expliqué la conduite à tenir. [3] En cas de doute sur la branche qui correspond à votre situation, contactez votre médecin traitant. [3]

Comment une migraine peut-elle se manifester ?

La douleur migraineuse s’aggrave souvent avec les mouvements, la toux ou les activités physiques ordinaires et peut obliger à interrompre ses activités pour s’isoler dans le calme et la pénombre. [1] Sans traitement, une crise dure le plus souvent quelques heures, mais sa durée et sa fréquence varient beaucoup d’une personne à l’autre. [1]

L’aura correspond à des symptômes neurologiques entièrement réversibles, le plus souvent visuels, mais parfois sensitifs ou liés au langage ; ils se développent habituellement progressivement en quelques minutes. [7] L’aura peut précéder la douleur, commencer après elle ou se prolonger pendant la phase douloureuse, et elle peut aussi survenir sans mal de tête. [7] Noter l’heure de début, la progression, la durée et la nature d’une aura peut aider à clarifier le diagnostic, mais un symptôme neurologique nouveau, brutal ou inhabituel relève d’abord des consignes d’urgence précédentes. [7] [6]

Chez l’enfant, la crise est souvent plus courte et plus fréquemment bilatérale que chez l’adulte ; la pâleur, les vomissements et les douleurs abdominales peuvent être particulièrement marqués. [1]

Comment le diagnostic est-il établi ?

Le diagnostic repose sur la description des crises, leur évolution et l’examen clinique, notamment neurologique. [2] Un calendrier peut indiquer la date, la durée et l’intensité de chaque crise, son retentissement, les facteurs possibles, les médicaments pris et leur effet, ainsi que les autres maux de tête. [2] Aucun examen complémentaire n’est nécessaire lorsque la présentation est typique et l’examen clinique normal, mais cette conclusion appartient au médecin après évaluation. [2]

La migraine chronique correspond à des maux de tête présents au moins 15 jours par mois pendant plus de trois mois, dont au moins huit jours par mois ont les caractéristiques d’une migraine ou répondent à certains traitements spécifiques. [5] Ces nombres ne constituent pas à eux seuls une check-list suffisante : il faut aussi l’histoire de migraines antérieures et vérifier qu’un autre diagnostic n’explique pas mieux les céphalées. [5] [2]

Déclencheurs et mesures quotidiennes

La migraine est liée à une prédisposition individuelle, tandis que le stress, les variations de sommeil, les repas sautés, certaines stimulations sensorielles, l’alcool, des aliments ou les variations hormonales peuvent déclencher une crise chez certaines personnes. [1] Un agenda aide à repérer les déclencheurs réellement associés à vos crises et à éviter des restrictions inutiles fondées sur de simples suppositions. [8] Un sommeil régulier et suffisant, des repas réguliers, une bonne hydratation et une activité d’endurance régulière peuvent participer à la prévention. [2] Il est préférable de réduire seulement les aliments ou boissons identifiés comme déclencheurs personnels plutôt que d’entreprendre un régime général d’éviction. [2] [8]

Traiter une crise

Le repos dans le calme, une hydratation suffisante et l’évitement du déclencheur identifié peuvent aider pendant un mal de tête. [3] Les traitements médicamenteux d’une crise comprennent des antalgiques non spécifiques, notamment certains anti-inflammatoires non stéroïdiens, et des traitements spécifiques comme les triptans. [2] Un médecin peut prescrire un triptan pour une crise modérée à sévère ou lorsque le premier traitement est insuffisant, après avoir vérifié les interactions et les contre-indications, en particulier une angine de poitrine, un antécédent d’accident vasculaire cérébral ou une hypertension mal contrôlée. [2]

Les anti-inflammatoires non stéroïdiens ne doivent pas être pris en cas d’allergie à cette famille, d’ulcère digestif, de maladie inflammatoire chronique de l’intestin, de trouble hémorragique, de maladie rénale chronique, d’insuffisance cardiaque, d’insuffisance hépatique, d’asthme déclenché par un anti-inflammatoire ou de varicelle. [3] Ils doivent être évités en cas d’infection possible ou déclarée sans avis médical, sont contre-indiqués à partir du sixième mois de grossesse et ne doivent pas être mélangés entre eux ni avec l’aspirine. [3] Une personne enceinte ne doit prendre aucun médicament contre une crise migraineuse ou en traitement préventif sans en parler à son médecin. [2]

En cas de phénylcétonurie, la restriction ne concerne pas tout le paracétamol : elle concerne notamment les formulations contenant de l’aspartam, dont la composition doit être vérifiée avec le pharmacien ou le médecin avant le choix du médicament. [12] [13] Une allergie au paracétamol ou une maladie hépatique sévère constituent des restrictions distinctes à signaler au pharmacien ou au médecin. [12] [13]

La prise trop fréquente de médicaments de crise peut entretenir des maux de tête chroniques. [2] Comptabilisez toutes les journées de prise dans le mois, ne dépassez pas huit jours de traitement médicamenteux par mois et informez votre médecin afin qu’il adapte la prise en charge si nécessaire, sans entreprendre seul un sevrage ou une modification du traitement. [2]

Les traitements préventifs

Un traitement préventif ne supprime pas nécessairement les crises, mais cherche à les rendre moins fréquentes et moins douloureuses. [2] Son indication dépend de la fréquence, de l’intensité et du retentissement des crises ainsi que du risque d’utilisation excessive des médicaments de crise. [2] Les options comprennent notamment certains bêtabloquants, le topiramate, l’amitriptyline, des traitements ciblant le CGRP et, dans une situation précise de migraine chronique, la toxine botulinique A. [2] [9] [10] [11] [4] L’efficacité d’un traitement préventif est évaluée après trois mois de prise régulière à l’aide du calendrier des crises, puis le médecin décide de le poursuivre ou de le modifier. [2] Chez l’enfant, un traitement préventif médicamenteux n’est proposé qu’après l’échec des autres types de prise en charge. [2]

Le topiramate est contre-indiqué pendant la grossesse car l’exposition de l’enfant à naître augmente fortement les risques de malformations et de troubles du neurodéveloppement, notamment de déficience intellectuelle et de troubles du spectre de l’autisme. [2] Avant sa prescription et pendant le suivi d’une adolescente ou d’une femme susceptible d’être enceinte, une contraception efficace est indispensable et la première prescription est réservée à certains médecins spécialistes ou compétents dans la prise en charge de la douleur. [2] Si vous prenez déjà du topiramate et qu’une grossesse est possible ou débute, contactez rapidement le médecin prescripteur pour une conduite adaptée sans modifier seule le traitement. [2]

La toxine botulinique A peut prévenir la migraine chronique chez l’adulte ayant au moins 15 jours de céphalée par mois, dont au moins huit jours de migraine, après échec ou intolérance des autres traitements préventifs. [4] Dans cette indication, elle est injectée par voie intramusculaire dans plusieurs muscles de la tête et du cou par un médecin spécialiste expérimenté. [4] Ce traitement est contre-indiqué en cas d’allergie à la substance ou à un excipient, de myasthénie grave ou d’infection à un site d’injection. [4] Dans les essais consacrés à la migraine chronique, des douleurs cervicales, une faiblesse musculaire et une douleur au site d’injection étaient fréquentes, tandis que la difficulté à avaler était peu fréquente. [4] Une diffusion de la toxine à distance peut exceptionnellement avoir des conséquences très graves ; après une injection, une difficulté à avaler, à parler ou à respirer nécessite une prise en charge médicale immédiate. [4]

Les traitements ciblant le CGRP n’ont pas tous la même substance, la même voie d’administration, les mêmes indications ni les mêmes précautions. [9] [10] [11] L’érénumab est un anticorps injectable sous la peau destiné à prévenir les crises chez l’adulte ayant au moins quatre jours de migraine par mois ; le patient ou un proche ne doit réaliser l’injection qu’après avoir été formé. [9] Sous érénumab, une réaction allergique sévère impose de contacter immédiatement un médecin ou un service d’urgence, tandis qu’une constipation associée à des douleurs abdominales sévères ou persistantes, des vomissements ou un gonflement abdominal nécessite une consultation médicale immédiate. [9] L’eptinézumab est un anticorps administré à l’adulte par perfusion intraveineuse par un professionnel de santé, avec surveillance pendant et après la perfusion en raison du risque de réaction allergique. [10] Une réaction allergique liée à l’eptinézumab peut nécessiter un traitement urgent ; les formes graves étaient peu fréquentes dans les données de la notice, et cette présentation ne doit pas être administrée en cas d’intolérance héréditaire au fructose en raison du sorbitol qu’elle contient. [10] L’atogépant est un gépant pris par voie orale chez l’adulte ; la notice fournie documente son utilisation pour traiter une crise active et pour prévenir la migraine à partir de quatre jours de migraine par mois. [11] Sous atogépant, une difficulté à respirer, un gonflement du visage, une éruption, des démangeaisons ou une urticaire imposent d’arrêter le médicament et de contacter immédiatement un médecin ; ce médicament ne doit pas être pris pendant la grossesse. [11]

Grossesse et contraception

Chez une femme ayant une migraine avec aura, la contraception estroprogestative est contre-indiquée. [2] Avant d’utiliser une contraception, demandez conseil au médecin afin de choisir une contraception uniquement progestative ou une autre méthode adaptée. [2]

Pendant une grossesse, le choix d’un traitement de crise ou préventif doit être revu avec le médecin, car les restrictions diffèrent selon le médicament. [2] Les traitements ciblant le CGRP décrits ici ont également des précautions propres : il est préférable d’éviter l’eptinézumab pendant la grossesse, l’atogépant ne doit pas être pris, et le médecin décide de la conduite à tenir pour l’érénumab. [9] [10] [11]