Métrorragie : comprendre un saignement entre les règles et son évaluation

Une métrorragie désigne traditionnellement un saignement survenant entre les règles. [1] La terminologie internationale récente préfère parler de saignement intermenstruel, cyclique ou imprévisible, dans l'ensemble plus large des saignements utérins anormaux. [1] Il s'agit d'un symptôme et non d'un diagnostic, car ses causes sont nombreuses et plusieurs peuvent être présentes en même temps. [1] Cette fiche concerne principalement les saignements en dehors d'une grossesse chez les personnes en âge de procréer. [1]

Métrorragie, règles abondantes et saignement vaginal : quelles différences ?

Un saignement intermenstruel survient entre les périodes menstruelles, tandis que des règles abondantes correspondent à un flux menstruel assez important pour perturber la qualité de vie. [1] Les saignements utérins anormaux peuvent aussi concerner la fréquence, la régularité ou la durée des règles. [1] Un sang constaté au niveau vaginal ne provient pas nécessairement de l'utérus, car une origine vulvaire, vaginale, cervicale, urinaire ou digestive peut imiter un saignement utérin. [1]

Quelles peuvent être les causes d'un saignement entre les règles ?

Les causes sont habituellement réparties entre anomalies structurelles de l'utérus et causes non structurelles. [1] Les causes structurelles comprennent les polypes, l'adénomyose, les fibromes, l'hyperplasie de l'endomètre et les cancers. [1] Un polype de l'endomètre ou du col peut ne provoquer aucun symptôme ou entraîner un saignement entre les règles. [1] Les fibromes sont des tumeurs bénignes du muscle utérin qui peuvent causer des règles abondantes ou prolongées, notamment lorsqu'ils sont volumineux ou situés sous la muqueuse. [1] L'adénomyose correspond à la présence de tissu endométrial dans le muscle utérin et peut s'accompagner de règles abondantes, longues ou douloureuses. [1]

Les causes non structurelles comprennent les troubles de la coagulation, les troubles de l'ovulation, certaines anomalies de fonctionnement de l'endomètre et les causes liées à un médicament ou à un geste médical. [1] Un syndrome des ovaires polykystiques, un trouble de la thyroïde ou une perturbation de l'axe hormonal peuvent rendre l'ovulation irrégulière et provoquer des saignements imprévisibles, espacés, prolongés ou abondants. [1] Une contraception hormonale, un anticoagulant ou le tamoxifène peut également être associé à un saignement anormal. [1] La présence d'une anomalie comme un fibrome ou un polype ne prouve toutefois pas qu'elle explique à elle seule le saignement. [1]

Comment préparer l'évaluation médicale ?

L'évaluation commence par préciser la date des dernières règles ainsi que la fréquence, la régularité, la durée et l'importance des saignements. [1] Il peut être utile de noter les changements de protection, les saignements nocturnes, la présence de caillots, une sensation de débordement et les répercussions sur les activités quotidiennes. [1] Le contexte aide aussi à orienter l'évaluation : douleur, pertes vaginales, saignement après un rapport sexuel, contraception, médicaments, antécédents de grossesse, désir de grossesse ou antécédents familiaux de trouble de la coagulation. [1] Une perte de poids, des signes d'anémie, des saignements anormaux dans d'autres circonstances ou des symptômes évoquant un trouble hormonal sont également recherchés. [1]

Quels examens peuvent être proposés ?

Chez une personne en âge de procréer, l'évaluation d'un saignement utérin anormal comprend l'exclusion d'une grossesse par un test urinaire ou sanguin. [1] Une numération sanguine permet de rechercher une anémie et une anomalie du nombre de plaquettes. [1] D'autres analyses, portant notamment sur la thyroïde, les hormones, les réserves en fer ou la coagulation, sont choisies selon les symptômes et les antécédents. [1] L'examen clinique cherche d'abord des signes de perte sanguine importante, puis des éléments orientant vers l'origine du saignement. [1]

Une échographie pelvienne peut être indiquée lorsqu'une cause structurelle est suspectée, lorsqu'une anomalie est trouvée à l'examen ou lorsque les symptômes persistent malgré un premier traitement. [1] L'échographie transvaginale ou abdominale peut notamment rechercher un polype, un fibrome ou une adénomyose. [1] Un prélèvement de l'endomètre peut être nécessaire selon l'âge, la persistance du saignement, certains facteurs de risque ou l'échec d'une prise en charge initiale. [1] Si les symptômes persistent malgré un prélèvement normal, une hystéroscopie peut être envisagée, car un prélèvement réalisé sans visualisation directe peut manquer une lésion localisée. [1]

Quand le saignement nécessite-t-il une prise en charge immédiate ?

Un saignement aigu excessif nécessite une intervention immédiate pour éviter que la perte de sang ne se poursuive. [1] Une instabilité circulatoire, notamment une accélération du rythme cardiaque ou une chute de la pression artérielle au passage en position debout, doit être évaluée en priorité. [1] Une hospitalisation est indiquée lorsque la personne est instable sur le plan circulatoire ou lorsque le saignement sévère résiste à la prise en charge ambulatoire. [1] Une hémorragie aiguë non traitée rapidement peut entraîner une anémie sévère, une hypotension, une atteinte rénale, un état de choc et, dans les cas extrêmes, le décès. [1]

Quels sont les principes du traitement ?

Le traitement dépend de la cause, de l'abondance et du caractère aigu ou chronique du saignement. [1] Le désir de grossesse, les besoins contraceptifs, les autres maladies, les effets indésirables possibles et les préférences de la personne participent également au choix. [1] Selon la situation, les options médicales peuvent être hormonales ou non hormonales, et une carence en fer ou une anémie peut nécessiter une prise en charge associée. [1] Une intervention peut être proposée lorsqu'une cause structurelle doit être traitée, lorsque les médicaments ne suffisent pas ou lorsqu'un traitement définitif est souhaité et approprié. [1] Certaines interventions préservent l'utérus, tandis que d'autres ne conviennent pas à une personne souhaitant une grossesse ultérieure. [1] Il ne faut pas arrêter ou remplacer de manière autonome un médicament suspecté, car la conduite dépend du produit concerné, de la cause du saignement et de la situation médicale. [1]

Situations non couvertes par cette fiche

Un saignement pendant une grossesse connue ou possible n'entre pas dans la même définition clinique et peut notamment être lié à une grossesse intra-utérine, une fausse couche, une grossesse extra-utérine ou une anomalie placentaire. [1] L'évaluation et la conduite à tenir pendant la grossesse ne sont pas détaillées ici, car la source utilisée porte sur les saignements en dehors de la grossesse. [1] Les saignements après la ménopause relèvent également d'une évaluation distincte qui n'est pas décrite par cette source. [1]