Mastocytose généralisée : repères sur la mastocytose systémique

La mastocytose systémique est une maladie rare dans laquelle des mastocytes anormaux issus d’un même clone s’accumulent dans un ou plusieurs organes situés hors de la peau, le plus souvent la moelle osseuse. [3] Elle peut provoquer des symptômes liés à la libération de substances comme l’histamine, mais aussi, dans les formes avancées, des atteintes dues à l’infiltration des organes. [3] Son expression varie fortement selon les personnes et selon le sous-type, depuis des formes indolentes avec une fonction des organes préservée jusqu’à des formes avancées responsables de lésions organiques. [2] [3]

Quelle différence avec les autres maladies des mastocytes ?

La mastocytose cutanée est limitée à la peau, tandis que la mastocytose systémique implique au moins un organe extracutané, avec ou sans atteinte de la peau. [3] Chez l’adulte, la forme indolente est le sous-type systémique le plus fréquent et son pronostic est généralement proche de la normale. [3] [4] La mastocytose systémique est également distincte du syndrome d’activation mastocytaire idiopathique, car celui-ci ne possède pas les caractéristiques histologiques et moléculaires qui définissent la prolifération clonale de la mastocytose systémique. [3]

Pourquoi les symptômes peuvent-ils toucher plusieurs organes ?

Les mastocytes sont des cellules immunitaires présentes dans différents tissus et capables de libérer de nombreux médiateurs impliqués notamment dans les réactions inflammatoires et allergiques. [3] Dans la mastocytose systémique, une mutation acquise du gène KIT, le plus souvent KIT D816V, favorise la survie et l’accumulation des mastocytes anormaux. [2] [3] Cette mutation est généralement somatique, ce qui signifie qu’elle apparaît dans certaines cellules au cours de la vie plutôt que d’être habituellement transmise à la descendance. [3] La libération d’histamine, de tryptase, de prostaglandines, de leucotriènes et de cytokines peut expliquer l’association de manifestations cutanées, digestives, cardiovasculaires, respiratoires, neurocognitives ou musculosquelettiques. [2] [3]

Quels symptômes peuvent survenir ?

Les manifestations liées aux médiateurs peuvent comprendre des rougeurs soudaines du visage ou du corps, des démangeaisons, de l’urticaire, des douleurs abdominales, des nausées, des vomissements ou une diarrhée. [3] Des maux de tête, une fatigue, des difficultés de concentration, des changements d’humeur ou des douleurs musculosquelettiques sont également décrits. [2] [3] Une fragilité osseuse, une ostéopénie, une ostéoporose ou des fractures peuvent faire partie de l’atteinte osseuse. [2] [3] Dans les formes avancées, l’infiltration des organes peut entraîner une diminution des cellules sanguines, une augmentation du volume du foie ou de la rate, une mauvaise absorption digestive ou des lésions osseuses. [3] La présence d’un symptôme isolé ne permet toutefois pas de diagnostiquer une mastocytose systémique, car plusieurs autres maladies peuvent produire des manifestations similaires. [3]

Comment le diagnostic est-il établi ?

Le diagnostic repose sur un ensemble d’éléments cliniques, biologiques, histologiques, immunologiques et moléculaires plutôt que sur un symptôme ou une analyse unique. [3] [4] L’évaluation peut inclure l’histoire détaillée des épisodes, la recherche de leurs déclencheurs, une numération sanguine, des bilans hépatique et rénal, ainsi que la mesure de la tryptase sérique de base. [3] Une tryptase de base élevée peut constituer un indice et l’un des critères diagnostiques mineurs, mais elle n’établit pas à elle seule le diagnostic. [3] [4] Une tryptase normale n’exclut pas non plus la maladie, notamment dans certaines formes où la quantité de mastocytes anormaux est faible. [3] [4] Une élévation persistante de la tryptase peut avoir d’autres explications, dont l’alpha-tryptasémie héréditaire et certaines maladies myéloïdes. [3] [4]

Lorsque la suspicion est suffisante, l’examen de la moelle osseuse sert à rechercher des amas de mastocytes anormaux, leur aspect et l’expression inhabituelle de marqueurs comme CD25, CD2 ou CD30. [3] [4] Une analyse moléculaire sensible recherche notamment KIT D816V, mais un résultat négatif peut nécessiter la recherche d’autres mutations de KIT si le contexte clinique reste évocateur. [4] Selon les critères de l’Organisation mondiale de la santé, le diagnostic associe habituellement un critère majeur et au moins un critère mineur, ou au moins trois critères mineurs lorsque le critère majeur manque. [2] [3] Une fois le diagnostic établi, le sous-typage recherche notamment des signes de charge importante de la maladie et des signes de dommage d’organe, car cette distinction détermine le pronostic et l’intensité du traitement. [3] [4]

Quels sont les principes de la prise en charge ?

La prise en charge dépend du sous-type, des organes concernés, de la fréquence des épisodes et de leur retentissement sur la vie quotidienne. [2] [3] Dans les formes non avancées, le traitement vise d’abord à contrôler les symptômes provoqués par les médiateurs des mastocytes. [2] [3] Les antihistaminiques H1 sont couramment utilisés contre les démangeaisons, les rougeurs et d’autres manifestations cutanées, tandis que les antihistaminiques H2 et les médicaments réduisant l’acidité peuvent être proposés pour certains symptômes digestifs. [2] D’autres traitements dirigés contre les médiateurs ou stabilisant les mastocytes peuvent être envisagés lorsque les symptômes persistent. [2] La santé osseuse doit aussi être évaluée, avec une prise en charge spécifique lorsqu’une ostéopénie, une ostéoporose ou des fractures sont présentes. [2] [3]

Les formes avancées nécessitent des traitements capables de réduire la quantité de mastocytes anormaux, et non seulement de soulager leurs médiateurs. [3] Le choix d’un traitement ciblant KIT dépend notamment du sous-type, de la mutation identifiée, de l’état général et des risques propres au médicament. [3] L’imatinib n’agit pas contre la mutation KIT D816V et ne convient donc qu’à une minorité de patients présentant un profil moléculaire particulier. [3] D’autres inhibiteurs de KIT et traitements cytoréducteurs peuvent être utilisés dans des situations sélectionnées, mais leurs indications et leurs effets indésirables diffèrent selon la forme de la maladie. [2] [3]

Faut-il éviter tous les déclencheurs possibles ?

La chaleur, le froid, la friction, l’alcool, certaines infections, le stress et certains médicaments peuvent déclencher des symptômes chez certaines personnes, mais la sensibilité varie beaucoup d’un patient à l’autre. [2] Il n’est donc pas utile d’exclure systématiquement tous les aliments ou médicaments considérés comme théoriquement activateurs des mastocytes. [2] La stratégie recommandée consiste plutôt à identifier les facteurs réellement associés aux épisodes de la personne et à éviter ceux qui sont clairement établis. [2] Une intervention chirurgicale, une anesthésie ou un examen avec produit de contraste doit faire l’objet d’une préparation individualisée et coordonnée avec les professionnels concernés. [2]

Reconnaître une anaphylaxie et agir immédiatement

L’anaphylaxie est une complication potentiellement mortelle de la mastocytose systémique et peut parfois survenir sans déclencheur identifiable. [2] Un gonflement soudain des lèvres, de la bouche, de la langue ou de la gorge, une difficulté à respirer ou à avaler, un malaise intense, une confusion brutale ou une perte de connaissance peuvent signaler une réaction grave. [1] Devant ces signes, il faut appeler immédiatement les secours pour obtenir une ambulance et signaler la suspicion d’anaphylaxie. [1] Si un auto-injecteur d’adrénaline a été prescrit, il doit être utilisé sans attendre conformément à la formation et aux instructions reçues. [1] [2] L’anaphylaxie nécessite une évaluation et un traitement immédiats à l’hôpital, même après l’utilisation d’adrénaline. [1]

Pourquoi un suivi spécialisé est-il important ?

Le diagnostic et le sous-typage peuvent être difficiles, notamment lorsque la tryptase est normale, que les anomalies de la moelle sont discrètes ou qu’une autre maladie du sang est associée. [3] [4] L’interprétation doit réunir les données cliniques, biologiques, moléculaires, anatomopathologiques et d’imagerie afin d’éviter une classification inexacte. [4] Un suivi coordonné peut associer, selon les manifestations, des compétences en hématologie, allergologie ou immunologie, dermatologie, gastroentérologie et santé osseuse. [3]