Malnutrition aiguë sévère chez l’enfant : signes, diagnostic et prise en charge

La malnutrition aiguë sévère est une forme grave de dénutrition qui touche principalement les jeunes enfants et met en jeu leur survie. [2] [4] Elle peut se manifester par un amaigrissement extrême appelé marasme, par des œdèmes nutritionnels caractéristiques du kwashiorkor, ou par l’association de ces deux formes. [2] [4] Un enfant très amaigri, gonflé des deux pieds ou des jambes, anormalement apathique, sans appétit, froid ou atteint d’une infection doit être évalué médicalement sans délai. [2] La réalimentation ne doit pas être improvisée à domicile, car une reprise trop rapide des apports peut provoquer un syndrome de réalimentation potentiellement mortel. [2] [1]

Comment la malnutrition aiguë sévère est-elle définie chez l’enfant ?

Chez l’enfant, le diagnostic repose sur des mesures de croissance et sur la recherche d’œdèmes bilatéraux prenant le godet, c’est-à-dire laissant temporairement une empreinte après une pression du doigt. [2] La présence d’au moins un des critères suivants établit une malnutrition aiguë sévère : un poids pour la taille inférieur à trois écarts-types sous la médiane de référence, un périmètre brachial inférieur à 115 mm, ou des œdèmes bilatéraux d’origine nutritionnelle. [2] [3] Le périmètre brachial correspond à la circonférence du milieu du bras et son seuil de 115 mm concerne les enfants âgés de 6 à 59 mois. [2] [3] Le poids seul ne suffit pas, car un retard de croissance peut masquer la gravité de l’amaigrissement et les œdèmes peuvent augmenter artificiellement le poids ou le périmètre brachial. [2]

Chez l’adulte, les sources disponibles décrivent plutôt une dénutrition protéino-énergétique sévère, évaluée à partir de l’histoire alimentaire, de l’examen clinique, de l’indice de masse corporelle et d’examens biologiques. [1] La notion pédiatrique de malnutrition aiguë sévère ne doit donc pas être confondue avec toutes les formes de dénutrition, ni avec la malnutrition au sens large qui comprend aussi les excès nutritionnels. [2] [1]

Marasme, kwashiorkor et forme mixte : quelles différences ?

Le marasme est une forme sans œdème dominée par une fonte très importante des graisses et des muscles après une insuffisance prolongée des apports énergétiques. [2] L’enfant peut avoir les côtes visibles, les joues creuses, des plis de peau relâchée, un retard de croissance, une faiblesse ou une irritabilité. [2] Le kwashiorkor se reconnaît surtout à des œdèmes bilatéraux prenant le godet, qui commencent souvent aux membres inférieurs et peuvent s’étendre. [2] Il peut aussi s’accompagner d’un visage gonflé, d’une perte d’appétit, d’apathie, d’une peau qui se dépigmente ou se desquame, de cheveux clairsemés et d’une augmentation du volume du foie. [2] [4] La forme mixte, appelée kwashiorkor marasmique, associe un amaigrissement sévère et des œdèmes. [1] [4]

Le kwashiorkor n’est plus expliqué par une simple carence isolée en protéines : son origine paraît multifactorielle et implique notamment la qualité globale des apports, les micronutriments, le stress oxydatif, les infections et des modifications intestinales. [2] Le mécanisme exact des œdèmes reste imparfaitement compris, même si une albumine très basse et des perturbations de la barrière vasculaire peuvent y contribuer. [2] [4]

Quelles sont les causes possibles ?

La malnutrition aiguë sévère résulte souvent de plusieurs facteurs associés plutôt que d’une cause unique. [2] Elle peut être liée à des apports insuffisants en énergie ou en protéines, à l’insécurité alimentaire, à des pratiques d’alimentation inadaptées, à un sevrage précoce ou à des difficultés sociales majeures. [2] Des infections répétées ou chroniques peuvent réduire l’appétit, accroître les besoins de l’organisme et aggraver la fonte des tissus. [1] [2] Une maladie digestive entraînant une mauvaise digestion ou une malabsorption, une maladie chronique augmentant les besoins métaboliques, ou une affection provoquant une perte de poids peut également être en cause. [1] Une perte de poids ou un œdème ne prouve cependant pas à lui seul une origine nutritionnelle, car des infections chroniques, des maladies digestives, rénales, hépatiques ou cardiaques peuvent produire des signes voisins. [2]

Quels signes et complications doivent alerter ?

Outre l’amaigrissement ou les œdèmes, l’enfant peut présenter une perte d’appétit, une fatigue, une apathie, une irritabilité, une pâleur, une diarrhée ou un retard de croissance. [2] [4] La malnutrition affaiblit les défenses immunitaires et augmente la vulnérabilité aux infections graves. [2] [1] Une infection peut être difficile à reconnaître chez un enfant sévèrement malnutri, car la réponse habituelle de l’organisme peut être atténuée. [1] [2] Les complications potentiellement mortelles comprennent notamment l’hypoglycémie, l’hypothermie, la déshydratation, les déséquilibres électrolytiques, les infections et l’atteinte de plusieurs organes. [2] [1]

Une altération de la conscience, une température corporelle basse, des signes de choc ou de déshydratation sévère, une infection suspectée, des convulsions ou une impossibilité de s’alimenter imposent une évaluation médicale immédiate. [2] La présence d’œdèmes nutritionnels ou d’une maladie aiguë peut faire classer la malnutrition comme compliquée et nécessiter une prise en charge hospitalière. [2]

Comment le diagnostic et la gravité sont-ils évalués ?

L’évaluation associe l’histoire de l’alimentation et de la perte de poids, les mesures de croissance, la recherche d’œdèmes et un examen clinique complet. [2] [1] Le professionnel recherche aussi une déshydratation, une infection, une anémie, des carences en micronutriments et une maladie susceptible de provoquer ou d’aggraver la dénutrition. [2] Des analyses peuvent notamment mesurer la glycémie, l’hémoglobine, l’albumine et les électrolytes, tout en recherchant des infections ou des carences selon le contexte. [2] [1] Ces examens servent à repérer les complications et les causes associées, mais ils ne remplacent pas les mesures anthropométriques et l’examen clinique. [2] [1]

Quels sont les principes de la prise en charge ?

La prise en charge comporte trois étapes générales : la stabilisation des complications, la réhabilitation nutritionnelle, puis le suivi destiné à prévenir une rechute. [2] Pendant la stabilisation, les soignants corrigent avec prudence l’hypoglycémie, l’hypothermie, la déshydratation et les anomalies électrolytiques, tout en traitant les infections identifiées ou suspectées. [2] La nutrition est ensuite réintroduite progressivement avec des aliments ou préparations thérapeutiques adaptés, sous surveillance de la tolérance et de l’évolution clinique. [2] [1] Le lieu des soins dépend notamment de l’appétit, des œdèmes, des maladies associées et de la présence de complications nécessitant une surveillance hospitalière. [2] Une prise en charge hors de l’hôpital n’est envisageable pour une forme non compliquée que dans un programme structuré disposant de personnel formé, d’aliments thérapeutiques et d’un suivi régulier. [2] La cause de la malnutrition et les maladies associées doivent être traitées parallèlement à la restauration des apports nutritionnels. [1] [2]

Pourquoi la réalimentation nécessite-t-elle une surveillance ?

Après une privation nutritionnelle importante, une réalimentation trop rapide peut déplacer brutalement le phosphate, le potassium et le magnésium vers les cellules. [2] [1] Ce syndrome de réalimentation peut entraîner une faiblesse musculaire, des troubles du rythme cardiaque, des complications neurologiques ou respiratoires et une surcharge liquidienne. [2] [1] La progression des apports, l’équilibre des liquides, la glycémie et les électrolytes doivent donc être surveillés par l’équipe soignante. [2] [1]

Quel suivi après la phase initiale ?

Le suivi contrôle la reprise de poids, le périmètre brachial, la disparition des œdèmes, le retour de l’appétit et l’apparition éventuelle d’une nouvelle maladie. [2] [1] Il sert aussi à maintenir l’accès à une alimentation adaptée, à une eau sûre et, lorsque cela est nécessaire, à un soutien social. [2] Même après une amélioration, certains enfants restent exposés à une rechute, à un retard de croissance ou à d’autres maladies, ce qui justifie la continuité du suivi. [2] [1]