Kwashiorkor : signes, diagnostic et prise en charge

Le kwashiorkor est une forme grave de dénutrition caractérisée par des œdèmes nutritionnels, c’est-à-dire une accumulation de liquide dans les tissus. [1] [3] Il touche principalement les enfants de moins de 5 ans et s’inscrit dans le cadre de la malnutrition aiguë sévère, une affection potentiellement mortelle. [1] Un gonflement bilatéral des pieds ou des jambes chez un enfant dénutri doit conduire à une évaluation médicale rapide, car une prise en charge précoce est nécessaire pour rechercher et traiter les complications. [1]

Quelle différence entre kwashiorkor et marasme ?

Le kwashiorkor et le marasme sont deux présentations principales de la malnutrition aiguë sévère. [1] [3] Le marasme se manifeste surtout par un amaigrissement extrême avec fonte de la graisse et des muscles, sans œdème. [1] Dans le kwashiorkor, l’œdème bilatéral est au premier plan et peut masquer l’amaigrissement en augmentant artificiellement le poids et le tour de bras. [1] Une forme mixte, appelée marasme-kwashiorkor, associe un amaigrissement sévère et des œdèmes. [1] [3]

Quels sont les signes du kwashiorkor ?

Le signe caractéristique est un œdème prenant le godet, présent des deux côtés et débutant souvent aux pieds ou aux jambes avant de pouvoir s’étendre au visage et à l’ensemble du corps. [1] [3] La pression d’un doigt sur une zone œdématiée peut y laisser temporairement une empreinte, ce qui correspond à la notion de godet. [1] L’enfant peut présenter une perte d’appétit, une grande fatigue, une apathie et peu d’intérêt pour les interactions avec son entourage. [1] [3] La peau peut comporter des zones foncées qui desquament, donnant un aspect décrit comme une peinture écaillée, notamment sur les zones de pression ou de traumatisme. [1] [3] Les cheveux peuvent devenir pâles, fins et faciles à arracher, tandis que des lésions aux coins de la bouche peuvent apparaître. [1] Une augmentation du volume du foie peut également être constatée en raison d’une accumulation de graisse dans cet organe. [1] [3]

Une infection manifeste, une altération de l’état de conscience, une hypothermie, une hypoglycémie, une anorexie ou une anémie sévère indique une forme compliquée nécessitant une prise en charge hospitalière. [3] Sans traitement, le kwashiorkor peut évoluer vers un état de choc, un coma ou le décès. [3]

Quelles sont les causes et les situations à risque ?

Le kwashiorkor a longtemps été attribué à une carence isolée en protéines, mais son origine est aujourd’hui considérée comme multifactorielle. [1] Un apport insuffisant en protéines et en micronutriments, le stress oxydatif, des modifications du microbiote intestinal, des infections et certaines expositions environnementales peuvent participer à son développement. [1] La malnutrition aiguë sévère peut résulter d’un manque de nourriture adaptée ou d’une maladie qui diminue les apports, perturbe l’absorption des nutriments ou augmente les besoins de l’organisme. [1] La pauvreté, l’insécurité alimentaire, les mauvaises conditions sanitaires, les déplacements de population, les catastrophes et les conflits augmentent le risque de malnutrition sévère chez l’enfant. [1] Les infections répétées entretiennent un cercle vicieux dans lequel la dénutrition fragilise les défenses immunitaires, tandis que les infections réduisent les apports ou l’absorption des nutriments. [3] Bien que beaucoup plus fréquent chez le jeune enfant, le kwashiorkor a aussi été décrit chez l’adulte, notamment après une chirurgie bariatrique, en cas d’intestin court, de maladie chronique ou d’apports très insuffisants. [2]

Comment le diagnostic est-il établi ?

Le diagnostic repose sur l’histoire alimentaire et médicale, l’examen clinique et des mesures de croissance adaptées à l’âge de l’enfant. [1] La présence d’un œdème bilatéral prenant le godet et attribué à une origine nutritionnelle suffit à classer l’enfant parmi les cas de malnutrition aiguë sévère. [1] Le poids rapporté à la taille et le périmètre du milieu du bras sont également utilisés pour rechercher une malnutrition sévère. [1] Ces mesures doivent être interprétées avec prudence dans le kwashiorkor, car les œdèmes peuvent faire paraître le poids et le tour de bras moins anormaux qu’ils ne le sont réellement. [1]

L’évaluation recherche des complications telles qu’une hypoglycémie, une hypothermie, une déshydratation, un trouble des électrolytes ou une infection. [1] Des examens sanguins, urinaires ou de selles peuvent être demandés pour identifier une anémie, une infection, un trouble du glucose, une anomalie des électrolytes ou des carences nutritionnelles associées. [1] Le médecin doit aussi distinguer le kwashiorkor d’autres causes d’œdèmes, notamment certaines maladies rénales, hépatiques ou cardiaques et les anémies sévères. [1]

Comment le kwashiorkor est-il soigné ?

La prise en charge de la malnutrition aiguë sévère comprend trois étapes : la stabilisation, la réhabilitation nutritionnelle puis le suivi. [1] La phase initiale vise à corriger prudemment l’hypoglycémie, l’hypothermie, la déshydratation et les déséquilibres électrolytiques, tout en traitant les infections. [1] Des aliments thérapeutiques ou des préparations nutritionnelles spécialement conçues pour la malnutrition sévère sont utilisés selon l’état clinique et l’appétit de l’enfant. [1] [3] Lorsque l’enfant est stabilisé et retrouve l’appétit, les apports sont progressivement adaptés pour permettre la reprise de poids et la récupération de la masse maigre. [1] Les infections et les carences en micronutriments associées doivent également être recherchées et prises en charge. [1]

Une réalimentation trop rapide après une dénutrition sévère peut provoquer un syndrome de renutrition inappropriée, avec des perturbations potentiellement mortelles du phosphate, du potassium, du magnésium et de l’équilibre hydrique. [1] La réalimentation d’un enfant atteint de kwashiorkor doit donc être progressive et étroitement surveillée par une équipe soignante plutôt que conduite par de simples changements alimentaires à domicile. [1]

Quelle évolution après le traitement ?

Le pronostic dépend de la gravité initiale, des infections ou maladies associées, de la précocité des soins et de la continuité du suivi. [1] Les complications aiguës possibles comprennent les infections graves, les troubles électrolytiques, l’hypothermie, les anomalies du rythme cardiaque et les troubles du métabolisme du glucose. [1] La dénutrition altère les défenses immunitaires et augmente la vulnérabilité aux infections, qui peuvent à leur tour aggraver la malnutrition. [1] [3] Même après une amélioration initiale, certains enfants conservent un retard de croissance, un déficit de masse musculaire ou des difficultés de développement. [1] Une rechute reste possible, ce qui justifie une surveillance prolongée de la croissance, de l’alimentation et des maladies intercurrentes. [1]

Prévention et repères pour les proches

La prévention repose sur un accès durable à une alimentation suffisante et diversifiée, ainsi que sur la détection précoce des difficultés de croissance et d’alimentation. [1] L’accès à l’eau potable, l’hygiène des mains, la préparation sûre des aliments et l’assainissement contribuent à réduire les infections diarrhéiques susceptibles d’aggraver la dénutrition. [1] [3] La prévention et le suivi peuvent nécessiter une coordination entre médecins, infirmiers, professionnels de la nutrition, intervenants communautaires et services sociaux. [1] Les proches ne doivent pas se fier au seul poids pour écarter une dénutrition, car les œdèmes du kwashiorkor peuvent dissimuler une perte importante de tissus. [1]