Maladies héréditaires de l’œil : formes, diagnostic génétique et prise en charge

Les maladies héréditaires de l’œil forment une famille très diverse de maladies génétiques, et non une maladie unique. [1] [2] Elles peuvent concerner le développement de l’œil, la rétine, le nerf optique ou l’iris, et certaines s’intègrent dans une maladie touchant aussi d’autres organes. [1] [2] Leurs manifestations, leur âge d’apparition et leur évolution dépendent notamment de la structure atteinte et de l’anomalie génétique en cause. [2]

Quelles parties de l’œil peuvent être touchées ?

Les dystrophies rétiniennes héréditaires sont caractérisées par une dégénérescence des photorécepteurs, de l’épithélium pigmentaire de la rétine et parfois de la choroïde. [1] Les photorécepteurs sont les cellules photosensibles de la rétine, tandis que l’épithélium pigmentaire participe au fonctionnement de ce tissu visuel. [1] [2] Les neuropathies optiques héréditaires atteignent les cellules ganglionnaires de la rétine et leurs prolongements, qui forment le nerf optique et transmettent l’information visuelle au cerveau. [2] D’autres maladies héréditaires correspondent à des anomalies congénitales du développement de l’œil, comme certaines atteintes rares de l’iris. [2]

Quels signes et quelles évolutions sont possibles ?

Les signes diffèrent fortement d’une maladie à l’autre et peuvent être présents dès la naissance, apparaître dans les premiers mois de vie ou survenir à l’âge adulte. [2] L’amaurose congénitale de Leber est une maladie dégénérative sévère de la rétine pouvant entraîner une cécité dès la naissance ou dans les premiers mois de vie. [2] La maladie de Stargardt touche la zone centrale de la rétine chez l’enfant ou l’adulte jeune et entraîne une perte progressive de l’acuité visuelle. [2] Les neuropathies optiques héréditaires peuvent provoquer une malvoyance sévère, voire une cécité, par perte progressive des cellules et des fibres du nerf optique. [2] Certaines formes restent limitées à l’œil, tandis que d’autres sont associées à des atteintes rénales, neurologiques, musculaires ou osseuses. [2]

Pourquoi les formes sont-elles si différentes ?

Une même maladie héréditaire de la vue peut être liée à plusieurs gènes différents, même si un seul de ces gènes est altéré dans une famille donnée. [2] Cette hétérogénéité génétique peut s’accompagner de mécanismes biologiques et d’évolutions cliniques différents. [2] Dans certaines maladies, l’identification du gène apporte des informations sur le pronostic visuel et sur le risque d’atteinte d’autres organes. [2] Les modes de transmission ne sont pas identiques pour toutes les formes, certaines mutations de neuropathies optiques étant par exemple portées par l’ADN mitochondrial transmis par la mère. [2]

Comment le diagnostic est-il établi ?

L’évaluation ophtalmologique recherche la structure atteinte et les caractéristiques cliniques permettant d’orienter le diagnostic. [1] [2] Pour les maladies rétiniennes de l’enfant, l’examen du fond d’œil et les examens d’imagerie rétinienne peuvent être nécessaires, même si leur réalisation est parfois difficile chez le nourrisson ou le jeune enfant. [1] L’examen ophtalmologique de membres de la famille peut également aider à reconnaître une maladie héréditaire. [1] Chez un enfant présentant un tableau clinique de dystrophie rétinienne héréditaire, le bilan génétique est nécessaire pour préciser le diagnostic moléculaire. [1] Un bilan plus étendu est indispensable lorsque la maladie rétinienne s’accompagne de manifestations générales ou fait partie d’un syndrome. [1]

Quels sont les principes de la prise en charge ?

La prise en charge dépend de la maladie, du gène en cause, de l’âge, de la sévérité de l’atteinte visuelle et de l’existence éventuelle d’atteintes extraoculaires. [1] [2] Pour les dystrophies rétiniennes héréditaires, elle peut comprendre la prise en charge de la basse vision, le traitement d’affections oculaires associées et le conseil génétique. [1] Une thérapie génique par voretigène néparvovec a reçu une autorisation européenne de mise sur le marché en novembre 2018 pour une indication génétique ciblée liée au gène RPE65. [1] Ce traitement transfère une copie fonctionnelle du gène RPE65 dans les cellules de l’épithélium pigmentaire de la rétine par une injection sous-rétinienne réalisée après vitrectomie. [1] Il ne s’agit pas d’un traitement de l’ensemble des maladies héréditaires de l’œil et son administration est réservée à des hôpitaux accrédités. [1] D’autres stratégies, notamment certaines thérapies géniques, les prothèses rétiniennes et la stimulation cérébrale, sont décrites à des stades précliniques ou cliniques variables. [1]

Conseil génétique, suivi et anticipation familiale

Le conseil génétique s’appuie sur l’identification du gène et de la mutation afin d’évaluer le risque de récurrence de la maladie dans une famille. [2] La caractérisation génétique peut aussi permettre d’adapter la surveillance aux risques visuels et extraoculaires associés à certaines formes. [2] Chez l’enfant, la détection précoce des maladies rétiniennes potentiellement cécitantes est importante pour le pronostic visuel et conduit notamment à rechercher une cause génétique lorsqu’une dystrophie héréditaire est suspectée. [1] Le suivi doit être adapté à la maladie identifiée, car l’évolution et les besoins visuels ou généraux ne sont pas identiques d’une forme génétique à l’autre. [1] [2]