Maladies de l’anus : affections distinguées et techniques spécialisées

Les maladies de l’anus ne désignent pas un diagnostic unique, mais plusieurs affections distinctes, notamment la maladie hémorroïdaire, les fistules anales, les lésions précancéreuses et l’incontinence anale. [1] Ces affections ne relèvent pas des mêmes examens ni des mêmes traitements, même si certaines techniques comme le laser ou la radiofréquence peuvent avoir plusieurs applications en proctologie. [1] Dans les applications du laser et de la radiofréquence présentées ici, ces techniques mini-invasives peuvent alléger les suites postopératoires par rapport à certaines opérations classiques, mais elles exposent généralement à davantage de récidives. [1]

Lésions précancéreuses de l’anus et anuscopie haute résolution

Les lésions anales intra-épithéliales sont classées en lésions de bas grade, appelées LSIL, et lésions de haut grade, appelées HSIL. [1] Les HSIL sont des lésions précancéreuses dont le diagnostic de référence repose sur l’anuscopie haute résolution. [1] Cet examen observe la marge et le canal anal sous grossissement après l’application de colorants qui rendent certaines zones anormales plus visibles. [1] Les zones suspectes de HSIL sont biopsiées afin de rechercher une confirmation histologique, c’est-à-dire par l’analyse d’un prélèvement de tissu. [1]

Dans le dépistage ciblé rapporté par les recommandations françaises, l’anuscopie haute résolution est un examen de seconde ligne destiné à certaines personnes présentant un risque élevé, et non un examen proposé d’emblée à toute la population. [1] La population décrite comprend les hommes vivant avec le VIH et ayant des rapports sexuels avec des hommes après 30 ans, les femmes ayant eu un cancer ou des lésions précancéreuses de la vulve et les femmes transplantées d’un organe solide depuis plus de dix ans. [1] Dans cette population, l’examen est notamment indiqué lorsqu’un test anal HPV 16 positif s’accompagne d’anomalies du frottis anal, ainsi que pour surveiller les personnes ayant déjà eu une HSIL. [1]

Un frottis anal normal ou montrant seulement une lésion de bas grade ne suffit pas toujours à exclure une HSIL confirmée par biopsie. [1] Les performances de l’anuscopie haute résolution dépendent en partie de l’expérience de l’opérateur, et son accessibilité demeure limitée en France. [1] Les HSIL détectées peuvent être détruites de manière ciblée, mais les récidives sont fréquentes et justifient une surveillance après le traitement. [1] L’évolution n’est toutefois pas identique chez toutes les personnes, car une régression spontanée est possible et toutes les HSIL ne progressent pas vers une lésion invasive. [1]

Maladie hémorroïdaire interne : place des techniques mini-invasives

La maladie hémorroïdaire interne peut se manifester par des saignements et par un prolapsus, c’est-à-dire une extériorisation des tissus hémorroïdaires. [1] Le laser et la radiofréquence font partie des options chirurgicales mini-invasives envisagées lorsque le traitement médical et instrumental a échoué. [1] Ces techniques traitent le tissu hémorroïdaire par la chaleur sans procéder à son exérèse. [1]

Le laser présenté dans la source concerne un prolapsus interne modéré et n’est pas indiqué pour un prolapsus de grade IV, pour une maladie hémorroïdaire externe avec thromboses récidivantes ou pour de volumineuses marisques. [1] La radiofréquence concerne également la maladie hémorroïdaire interne avec un prolapsus de grade I à III, tandis que le grade IV et les saignements importants relèvent plutôt de l’hémorroïdectomie classique dans la source. [1] Par rapport à l’hémorroïdectomie classique, ces approches sont associées à des suites généralement moins douloureuses et à une reprise plus rapide des activités, mais leur risque de récidive est plus élevé. [1] Des saignements, douleurs, thromboses hémorroïdaires externes, fissures ou suppurations restent possibles après ces interventions. [1]

Fistules anales : traiter le trajet en protégeant la continence

Certaines fistules traversent une partie importante du sphincter anal, ce qui expose à un risque d’incontinence si le traitement sectionne ce muscle. [1] Le laser FiLaC et la radiofréquence sont proposés comme des techniques d’épargne sphinctérienne destinées à détruire ou fermer le trajet fistuleux tout en préservant la continence. [1] La fistule est généralement drainée auparavant par un séton, mais certaines publications sur le laser ont rapporté une intervention sans drainage lorsqu’il n’existait pas de collection à évacuer. [1]

Les résultats du laser reposent surtout sur des études rétrospectives, non comparatives et hétérogènes, avec un recul limité. [1] L’échec ou la récidive de la suppuration demeure possible après le laser, et la source déconseille de répéter ce traitement après un premier échec en raison d’un doute sur l’accumulation de dommages thermiques et de l’absence de bénéfice démontré. [1] Pour la radiofréquence, les données disponibles sont encore plus limitées et les deux études rapportées n’étaient pas en faveur de cette technique. [1]

Autres applications proctologiques à distinguer

Pour une rectite chronique radique hémorragique, le traitement de référence présenté est la coagulation endoscopique au plasma argon. [1] La radiofréquence a été étudiée comme solution de remplacement, notamment après l’échec des techniques précédentes, mais aucune étude comparative avec le plasma argon n’était disponible dans la source. [1]

La radiofréquence a également été évaluée contre l’incontinence anale, mais ses résultats ont été jugés décevants et son utilisation dans cette indication a été déconseillée. [1] Cette application peut en outre provoquer des douleurs, des saignements, des ulcères ou des abcès anaux nécessitant une prise en charge chirurgicale. [1]

Le laser peut aussi être utilisé pour un sinus pilonidal infecté chronique sans abcès, affection traitée dans le champ de la proctologie mais distincte des hémorroïdes, des fistules anales et des lésions précancéreuses. [1] Cette approche vise à détruire la cavité sans créer la large plaie d’une exérèse ouverte, avec des suites généralement plus simples, mais une récidive reste possible. [1]