Maladie veino-occlusive hépatique : signes, diagnostic et prise en charge

La maladie veino-occlusive hépatique, aussi appelée syndrome d’obstruction sinusoïdale, est une atteinte vasculaire grave du foie notamment observée après une greffe de cellules souches hématopoïétiques. [3] [4] Elle résulte d’une lésion toxique des cellules qui tapissent les sinusoïdes, les petits vaisseaux sanguins du foie, et peut entraîner une dysfonction hépatique ainsi qu’une atteinte d’autres organes. [3] [4] Ce syndrome acquis ne doit pas être confondu avec la maladie veino-occlusive hépatique avec déficit immunitaire, ou VODI, qui est une maladie génétique débutant habituellement avant l’âge de six mois. [1] Cette fiche est centrée sur les formes survenant après une greffe de cellules souches hématopoïétiques ou associées à l’inotuzumab ozogamicin, avec une présentation distincte de la VODI génétique ; elle ne constitue pas un inventaire exhaustif de toutes les causes ni des autres maladies vasculaires du foie. [2] [3] [4] [1]

Dans quels contextes la maladie peut-elle survenir ?

La maladie veino-occlusive hépatique est une complication reconnue des greffes allogéniques comme autologues de cellules souches hématopoïétiques. [4] Elle peut également être associée à l’inotuzumab ozogamicin, un traitement utilisé dans certaines leucémies aiguës lymphoblastiques en rechute ou réfractaires. [2] Dans ce contexte, elle a été observée pendant le traitement par inotuzumab comme après une greffe allogénique réalisée à la suite de ce traitement. [2]

La VODI associe quant à elle l’occlusion des petits vaisseaux des lobules hépatiques et une fibrose du foie à un déficit immunitaire combiné. [1] Elle est due à deux variants pathogènes du gène SP110 et se transmet sur un mode autosomique récessif. [1]

Quels sont les signes possibles ?

Après une greffe, la présentation classique associe une augmentation de la bilirubine avec jaunisse, une accumulation de liquide dans l’abdomen appelée ascite, une prise de poids liée à la rétention d’eau et une augmentation douloureuse du volume du foie. [2] [4] Ces manifestations apparaissent souvent dans les trente premiers jours après la greffe, mais des formes plus tardives existent. [4] L’absence de jaunisse n’exclut pas la maladie, car des formes sans ictère sont décrites. [4] Chez les personnes exposées à l’inotuzumab, l’ascite et la prise de poids peuvent apparaître précocement, alors que certaines autres complications hépatiques les provoquent plus tardivement. [2]

Dans la VODI du nourrisson, l’atteinte du foie se manifeste par une augmentation de son volume et peut évoluer vers une insuffisance hépatique. [1] Le déficit immunitaire associé expose à des infections bactériennes et opportunistes, notamment à Pneumocystis jirovecii, ainsi qu’à des candidoses et à certaines infections virales. [1]

Pourquoi une évaluation rapide est-elle importante ?

La maladie veino-occlusive hépatique sévère peut évoluer rapidement vers une défaillance de plusieurs organes. [3] [4] Chez une personne greffée, l’apparition ou l’aggravation d’une jaunisse, d’une prise de poids par rétention d’eau, d’une ascite ou d’une douleur avec augmentation du volume du foie nécessite donc une attention immédiate de l’équipe soignante. [2] [4] Une intervention précoce peut améliorer les chances de survie et le traitement ne doit pas être retardé lorsque les critères cliniques sont remplis. [2] [3] [4]

Comment le diagnostic est-il établi ?

Après une greffe, le diagnostic repose d’abord sur un ensemble de signes cliniques et biologiques interprétés selon le délai d’apparition et le profil du patient. [4] L’équipe surveille notamment l’évolution du poids, l’équilibre des apports et des pertes de liquide, les douleurs, les œdèmes et les signes d’altération neurologique. [4] Des analyses de sang et des examens d’imagerie, notamment l’échographie Doppler, complètent l’évaluation et aident à rechercher d’autres causes possibles. [2] [4] La maladie peut ressembler à d’autres atteintes du foie, telles qu’une réaction du greffon contre l’hôte hépatique ou une hépatite toxique, ce qui rend parfois le diagnostic difficile. [2]

Une échographie Doppler montrant un débit portal préservé ne suffit pas à écarter une forme associée à l’inotuzumab. [2] La biopsie du foie peut montrer une dilatation des sinusoïdes et une sortie des globules rouges hors des vaisseaux, mais elle comporte un risque important de saignement. [2] Pour la VODI, le diagnostic peut être établi à partir de critères cliniques ou par la mise en évidence de deux variants pathogènes du gène SP110. [1]

Quels sont les principes du traitement ?

La prise en charge hospitalière associe une surveillance rapprochée et des soins de soutien destinés notamment à contrôler la surcharge en liquide sans compromettre le fonctionnement des reins. [4] Les fonctions du foie, des reins, des poumons et des autres organes sont surveillées, car l’état clinique peut changer plusieurs fois au cours d’une même journée. [4] Les formes sévères avec défaillance de plusieurs organes peuvent nécessiter des soins intensifs et l’intervention coordonnée de plusieurs spécialités. [4]

Le défibrotide est un traitement utilisé dans les formes sévères survenant après une greffe de cellules souches hématopoïétiques. [3] [4] Les études disponibles suggèrent une amélioration de la survie à court terme, mais certaines reposaient sur des comparaisons avec de petits groupes historiques plutôt que sur une randomisation. [3] En raison de ses effets sur la coagulation, le défibrotide peut contribuer à des saignements et interagir avec d’autres médicaments qui modifient l’hémostase. [3] La décision de l’utiliser et la surveillance associée relèvent donc d’une équipe spécialisée qui tient compte de la gravité, du risque hémorragique et des autres traitements. [3] [4]

Dans la VODI, la prise en charge décrite comprend le remplacement des immunoglobulines, la prévention et le traitement rapide des infections, le défibrotide lors d’une atteinte hépatique aiguë et, dans certaines situations, une greffe précoce de cellules souches hématopoïétiques. [1] Une transplantation du foie peut être envisagée dans cette forme génétique, mais la fréquence des complications peut être élevée. [1]

Suivi et prévention

Après une greffe, la prévention et la détection précoce reposent sur l’évaluation des facteurs de risque, l’examen abdominal, la recherche d’œdèmes et le suivi régulier du poids et de l’équilibre hydrique. [4] Une révision régulière des médicaments par l’équipe soignante est importante lorsque le fonctionnement du foie ou des reins se dégrade, afin de limiter les toxicités et d’adapter les traitements concernés. [4] Le patient ne doit pas arrêter, remplacer ou reprendre seul un médicament, car ces décisions dépendent du contexte de greffe, des fonctions d’organes et des interactions possibles. [4]

Dans la VODI, le suivi porte notamment sur la croissance, les concentrations d’immunoglobulines, les infections et des analyses évaluant le foie et les cellules sanguines. [1] Lorsque les variants familiaux de SP110 sont connus, une analyse génétique des frères et sœurs à risque âgés de moins de douze mois peut permettre une prise en charge précoce. [1] Un conseil génétique peut expliquer aux parents le mode de transmission, les risques pour une future grossesse et les possibilités de dépistage familial. [1]