Maladie des légionnaires : symptômes, transmission, diagnostic et traitement

La maladie des légionnaires, également appelée légionellose à forme pulmonaire, est une pneumonie provoquée par une infection due à des bactéries du genre Legionella. [3] [4] Elle ne doit pas être confondue avec la fièvre de Pontiac, autre maladie liée à Legionella, qui est plus bénigne, se résout spontanément et ne provoque pas de pneumonie. [1] La maladie des légionnaires peut être grave, car une hospitalisation est fréquente et certaines formes entraînent une insuffisance respiratoire, un choc septique ou une atteinte rénale aiguë. [1] [4]

Comment la maladie des légionnaires se transmet-elle ?

Les légionelles sont présentes dans des milieux aquatiques, des sols et différents réseaux ou équipements contenant de l'eau. [3] [4] L'infection humaine survient principalement après l'inhalation ou l'aspiration de fines gouttelettes contaminées par la bactérie. [3] [4] Les réseaux d'eau, les douches et robinets, les spas, les tours de refroidissement et certains équipements produisant des aérosols font partie des sources décrites. [2] [4] Certaines espèces de Legionella ont aussi été associées au terreau et au compost, notamment dans des régions où Legionella longbeachae est plus fréquente. [4] La transmission entre personnes n'est habituellement pas observée, à l'exception d'un cas isolé rapporté dans la littérature examinée. [4]

Retrouver avec certitude la source d'une infection est souvent difficile, et de nombreux cas restent sans source environnementale identifiée. [2] [3] La présence de légionelles dans un prélèvement environnemental ne suffit pas toujours à établir l'origine d'un cas, car un lien solide peut nécessiter la comparaison entre une souche prélevée chez le patient et une souche environnementale. [2] [3]

Qui présente un risque plus élevé ?

Le tabagisme, un âge supérieur à 50 ans et une maladie pulmonaire chronique sont associés à un risque accru de maladie des légionnaires. [4] Le risque est également plus élevé en cas d'affaiblissement des défenses immunitaires, notamment lors d'une greffe, de certains cancers ou de traitements immunosuppresseurs. [4] Le diabète, certaines maladies hématologiques et les tumeurs solides traitées par chimiothérapie figurent aussi parmi les facteurs associés à l'infection. [4] Chez les personnes immunodéprimées, l'infection peut avoir une présentation inhabituelle et être causée par des espèces ou sérogroupes moins bien détectés par certains tests courants. [4]

Quels sont les symptômes possibles ?

La maladie débute généralement comme une infection respiratoire basse aiguë comportant de la fièvre ou de la toux. [1] Un essoufflement, des douleurs thoraciques, des douleurs musculaires ou des maux de tête peuvent accompagner ces manifestations. [1] Des nausées, une diarrhée ou des douleurs abdominales sont également possibles. [1] Une confusion ou une autre modification de l'état mental peut survenir, en particulier dans les tableaux sévères. [1] [4]

Aucun symptôme isolé ne permet de reconnaître avec certitude une maladie des légionnaires, car sa présentation clinique et radiologique peut ressembler à celle d'autres pneumonies. [4] L'association de manifestations respiratoires avec une diarrhée, une confusion, une forte fièvre ou une atteinte rénale peut toutefois orienter le médecin vers cette cause. [4] Des anomalies biologiques telles qu'une baisse du sodium sanguin, une inflammation importante, une atteinte rénale ou une élévation des enzymes musculaires peuvent renforcer cette suspicion sans confirmer à elles seules le diagnostic. [4]

Comment le diagnostic est-il établi ?

Le diagnostic repose d'abord sur la mise en évidence d'une pneumonie par l'évaluation clinique ou l'imagerie thoracique. [1] L'imagerie ne présente pas d'aspect propre à la maladie des légionnaires et ne peut donc pas identifier seule la bactérie responsable. [4] La recherche d'antigènes de Legionella dans les urines est un examen rapide et largement utilisé. [2] [4] Ce test urinaire détecte principalement Legionella pneumophila du sérogroupe 1 et peut donc manquer des infections dues à d'autres sérogroupes ou à d'autres espèces. [2] [4] Un résultat urinaire négatif n'exclut pas toujours la maladie, notamment au début de l'infection, dans une forme moins sévère ou chez certaines personnes immunodéprimées. [2] [4]

Une PCR réalisée sur un prélèvement respiratoire peut rechercher l'ADN de différentes espèces et de plusieurs sérogroupes de Legionella. [4] La culture d'un prélèvement des voies respiratoires basses peut détecter l'ensemble des souches, mais elle est techniquement exigeante et demande plusieurs jours. [2] [4] L'obtention d'une souche par culture est particulièrement utile lors d'une enquête sanitaire, car son analyse peut aider à comparer l'infection du patient avec une source environnementale suspectée. [2] [4] Lorsque la suspicion demeure malgré un premier examen négatif, l'association de plusieurs méthodes peut améliorer la détection. [4]

Quels sont les principes du traitement ?

Le traitement repose sur des antibiotiques capables d'agir à l'intérieur des cellules pulmonaires où Legionella se multiplie. [4] Les macrolides et les fluoroquinolones sont les principales familles d'antibiotiques étudiées et utilisées contre cette infection. [4] Le choix de la molécule, de la voie d'administration et de la durée dépend notamment de la gravité, du terrain immunitaire, de l'évolution et de la possibilité de prendre un traitement par voie orale. [4] Dans les formes sévères, l'administration précoce d'un antibiotique actif contre Legionella est associée à de meilleurs résultats. [4] Les données ne permettent pas de conclure avec certitude qu'une association de plusieurs antibiotiques est supérieure à une monothérapie dans toutes les formes graves. [4]

Une atteinte respiratoire sévère peut nécessiter une ventilation mécanique et une prise en charge des défaillances rénale ou circulatoire en réanimation. [4] L'emploi de corticoïdes comme traitement complémentaire propre à la maladie des légionnaires n'est pas étayé par des preuves spécifiques suffisantes et requiert une grande prudence. [4] Ces informations décrivent les principes généraux de la prise en charge et ne permettent pas de choisir ou de modifier soi-même un antibiotique. [4]

Évolution et complications possibles

La maladie des légionnaires peut évoluer vers un syndrome de détresse respiratoire aiguë, un choc septique ou une insuffisance rénale aiguë. [4] Les formes extrapulmonaires sont rares mais peuvent toucher notamment le cœur, le système nerveux, l'appareil digestif, les articulations ou la peau, surtout chez les personnes immunodéprimées. [4] L'amélioration clinique peut prendre plusieurs jours malgré un traitement antibiotique efficace. [4] Les images pulmonaires peuvent transitoirement s'aggraver pendant la première semaine alors même que l'état clinique s'améliore, de sorte que leur interprétation doit rester liée à l'ensemble de l'évolution. [4] Une évolution lente ou défavorable conduit les équipes médicales à rechercher notamment une surinfection, un abcès, une infection extrapulmonaire ou une complication pleurale. [4]

Sur quoi repose la prévention collective ?

La prévention collective vise à limiter la multiplication de Legionella dans les réseaux d'eau et les équipements susceptibles de produire des aérosols. [4] Elle repose notamment sur la surveillance de la qualité de l'eau, l'entretien des installations et l'application de procédures adaptées de désinfection. [4] La maîtrise des températures et la prévention de la stagnation, des biofilms et d'autres conditions favorables à la croissance bactérienne font partie des mesures techniques étudiées. [3] [4] Ces principes ne constituent pas des instructions permettant à un particulier de désinfecter seul une installation ou de modifier ses réglages, car les mesures applicables dépendent du dispositif et du contexte sanitaire. [3] [4] Lorsqu'une source commune est suspectée, les investigations épidémiologiques, les prélèvements environnementaux et la comparaison génétique des souches peuvent contribuer à identifier l'exposition et à orienter les mesures de contrôle. [2] [3]