Maladie des artères coronaires : causes, diagnostic, traitements et prévention

La maladie des artères coronaires, aussi appelée maladie coronarienne, correspond à une diminution du débit sanguin dans les artères qui apportent du sang riche en oxygène au muscle cardiaque. [1] [2] Cette diminution est le plus souvent liée à l’athérosclérose, c’est-à-dire à l’accumulation progressive de plaques dans la paroi des artères. [1] [2] La maladie peut se manifester par une ischémie silencieuse, un angor stable, un syndrome coronarien aigu ou une mort cardiaque subite. [1] Le syndrome coronarien aigu regroupe notamment l’angor instable et l’infarctus du myocarde. [1]

Comment les artères coronaires deviennent-elles malades ?

Le cœur est un muscle dont le fonctionnement dépend du sang apporté par les artères coronaires droite et gauche. [2] Dans l’athérosclérose coronarienne, une plaque peut rétrécir progressivement l’intérieur d’une artère et limiter l’apport d’oxygène au cœur. [1] [2] L’importance du rétrécissement nécessaire pour provoquer une ischémie varie notamment selon les besoins du muscle cardiaque en oxygène. [1] Une plaque peut aussi se rompre et entraîner la formation rapide d’un caillot qui interrompt une partie du débit sanguin coronaire. [1] [2] Selon la localisation et l’importance de cette obstruction, les conséquences peuvent aller de l’angor instable à différents types d’infarctus du myocarde. [1]

L’athérosclérose ne résume toutefois pas toutes les maladies coronaires. [1] Une diminution du débit peut aussi résulter d’un spasme coronaire, d’une atteinte des petits vaisseaux appelée angor microvasculaire ou d’un dysfonctionnement de la paroi interne des vaisseaux. [1] Un spasme coronaire est un resserrement transitoire et localisé d’une artère qui peut provoquer une ischémie, un infarctus ou un trouble grave du rythme cardiaque. [1] Plus rarement, une déchirure de la paroi appelée dissection coronaire peut comprimer le véritable passage du sang et provoquer une ischémie ou un infarctus. [1] La dissection coronaire spontanée constitue notamment une cause importante d’infarctus chez certaines femmes jeunes ou d’âge moyen, y compris pendant la grossesse ou après l’accouchement. [1]

Quelles peuvent être les conséquences de la maladie coronarienne ?

La maladie coronarienne peut rester silencieuse alors même que l’apport de sang au cœur est insuffisant. [1] Lorsqu’elle est stable, elle peut se présenter sous la forme d’un angor lié au rétrécissement progressif d’une artère. [1] La rupture d’une plaque et la formation d’un caillot peuvent au contraire provoquer brutalement un syndrome coronarien aigu. [1] [2] Un infarctus peut laisser une lésion permanente du muscle cardiaque. [2] Les complications d’une ischémie aiguë comprennent des troubles graves du rythme, des anomalies de conduction, une insuffisance cardiaque et la mort subite. [1]

Quels sont les principaux facteurs de risque ?

Les facteurs de risque de maladie coronarienne sont en grande partie ceux de l’athérosclérose. [1] Certains ne sont pas modifiables, notamment l’avancée en âge, le sexe masculin et des antécédents familiaux précoces de maladie coronarienne. [1] Une ménopause prématurée et certaines origines familiales, notamment sud-asiatiques, sont également associées à un risque accru. [1] Les facteurs modifiables comprennent le tabagisme, l’hypertension artérielle, le diabète, les anomalies des lipides sanguins, l’inactivité physique et l’excès de poids. [1] [2] Une maladie rénale chronique, certaines maladies inflammatoires et le stress chronique peuvent aussi contribuer au risque. [1] L’exposition à la nicotine ou à la cocaïne peut par ailleurs déclencher un spasme coronaire. [1]

Comment le diagnostic est-il établi ?

L’évaluation commence par l’analyse des symptômes, l’examen clinique et, selon la situation, des analyses de sang. [2] L’électrocardiogramme enregistre l’activité électrique du cœur et peut montrer des anomalies associées à une maladie coronarienne. [2] Une épreuve d’effort cherche à déterminer si le cœur reçoit suffisamment de sang lorsque son travail augmente. [2] Une tomodensitométrie cardiaque peut être utilisée pour rechercher des signes d’athérosclérose des artères coronaires. [2] La coronarographie utilise un cathéter et un produit de contraste visible aux rayons X pour localiser d’éventuelles obstructions coronaires. [2]

Quels sont les principes du traitement ?

Le traitement vise à réduire les besoins du cœur en oxygène, à améliorer le débit sanguin coronaire et à freiner le processus athéroscléreux. [1] Le choix de la prise en charge dépend notamment des symptômes, du fonctionnement du cœur et des autres maladies présentes. [1] Les traitements médicamenteux peuvent comprendre des antiagrégants plaquettaires pour limiter la formation de caillots et des médicaments hypolipémiants, notamment les statines, pour réduire le cholestérol LDL. [1] Les bêtabloquants peuvent diminuer les symptômes d’angor en ralentissant le cœur et en réduisant sa force de contraction. [1] Les inhibiteurs calciques et les dérivés nitrés peuvent également être utilisés pour soulager l’angor, sans qu’un bénéfice sur la mortalité soit établi pour ces usages dans le passage disponible. [1]

Une intervention coronarienne percutanée, aussi appelée angioplastie, peut être indiquée lors d’un syndrome coronarien aigu ou lorsque l’angor persiste malgré un traitement médical optimal dans une maladie ischémique stable. [1] Pendant une angioplastie, un ballon porté par un cathéter élargit la zone obstruée et un stent peut être mis en place pour maintenir l’artère ouverte. [2] La pose d’un stent impose un traitement antithrombotique adapté, car une thrombose peut se former dans le stent, notamment après l’interruption d’un traitement antiagrégant. [1] L’angioplastie ne guérit pas à elle seule la maladie coronarienne et n’empêche pas sa progression. [1]

Le pontage coronarien utilise une artère ou une veine prélevée ailleurs dans le corps pour créer un nouveau passage contournant la zone malade. [1] [2] Chez les personnes ayant un diabète et une atteinte de plusieurs vaisseaux compatible avec un pontage, cette chirurgie a été associée à moins d’infarctus et à une mortalité globale plus faible que l’angioplastie. [1] Le pontage comporte notamment des risques d’infarctus et d’accident vasculaire cérébral, dont l’importance varie selon l’âge, la fonction du ventricule gauche et les maladies associées. [1] La maladie coronarienne peut continuer à progresser après un pontage et les greffons peuvent eux-mêmes finir par s’obstruer. [1]

Comment réduire le risque et prévenir l’aggravation ?

La prévention repose sur la correction des facteurs de risque d’athérosclérose qui peuvent être modifiés. [1] Elle comprend notamment l’arrêt du tabac, une activité physique adaptée, la gestion du poids et une alimentation favorable à la santé cardiovasculaire. [1] [2] Une alimentation riche en fruits, légumes, légumineuses, fruits à coque, poisson, fibres et céréales complètes est associée à un risque moindre. [1] À l’inverse, une alimentation riche en graisses saturées, sel, sucres ajoutés et viandes rouges ou transformées est associée à une augmentation du risque. [1] Le contrôle du cholestérol, de la pression artérielle et du diabète peut nécessiter des médicaments choisis en fonction du profil de risque et des maladies associées. [1] Les traitements hypolipémiants peuvent ralentir ou parfois faire régresser partiellement la progression de la maladie coronarienne. [1] La prévention reste nécessaire après une angioplastie ou un pontage, car ces interventions ne suppriment pas le processus athéroscléreux sous-jacent. [1]