Maladie à anticorps anti-membrane basale glomérulaire : symptômes, diagnostic, traitements et suivi

La maladie à anticorps anti-membrane basale glomérulaire, ou maladie anti-MBG, est une maladie auto-immune rare dans laquelle des anticorps attaquent principalement les structures de filtration des reins et les petits sacs d’air des poumons. [1] Elle provoque habituellement une atteinte rénale rapidement progressive, une hémorragie pulmonaire, ou l’association des deux. [1] [2] La maladie peut entraîner rapidement une insuffisance rénale complète, une défaillance respiratoire ou le décès, ce qui rend essentiels un diagnostic et un traitement précoces. [1] [2]

Maladie anti-MBG, syndrome de Goodpasture et formes atypiques

La maladie anti-MBG est aussi appelée maladie à anticorps anti-GBM, maladie de Goodpasture ou syndrome de Goodpasture. [1] Le tableau typique associe des lésions rénales et une hémorragie alvéolaire diffuse, c’est-à-dire un saignement dans les alvéoles pulmonaires. [1] Une atteinte limitée aux reins ou, plus rarement, aux poumons reste toutefois possible. [1] [2]

Dans la forme classique, les autoanticorps sont principalement des immunoglobulines G dirigées contre une partie du collagène de type IV présente dans les membranes basales glomérulaires et alvéolaires. [2] Il existe aussi des présentations dites atypiques, parfois plus lentes et moins agressives, dans lesquelles les anticorps circulants habituels peuvent être indétectables malgré des dépôts caractéristiques observés sur la biopsie rénale. [2] [4] Ces formes atypiques ne doivent pas être confondues avec d’autres maladies pouvant également produire un marquage linéaire des immunoglobulines le long de la membrane basale glomérulaire. [4]

Quels sont les symptômes possibles ?

L’atteinte pulmonaire peut provoquer une toux, un essoufflement et des crachats contenant du sang, appelés hémoptysie. [1] Une fatigue, une pâleur, de la fièvre ou une perte de poids involontaire peuvent également survenir. [1] La fatigue et la pâleur peuvent être liées à une anémie provoquée par la perte de sang. [1]

L’atteinte rénale peut se manifester par du sang dans les urines et par un gonflement des jambes lié à un œdème. [1] Les analyses urinaires peuvent révéler du sang et des protéines même lorsque ces anomalies ne sont pas directement visibles. [1] Les manifestations pulmonaires peuvent précéder les signes rénaux de plusieurs semaines, voire de plusieurs années. [1]

Les symptômes peuvent s’aggraver rapidement avec une difficulté respiratoire importante, une respiration haletante ou une coloration bleuâtre, très pâle ou grisâtre de la peau. [1] Une perte de sang importante et une insuffisance rénale grave peuvent se développer simultanément. [1]

Pourquoi la maladie apparaît-elle ?

Dans une maladie auto-immune, le système immunitaire réagit à tort contre des tissus de l’organisme comme s’ils étaient étrangers. [1] Dans la maladie anti-MBG, les anticorps déclenchent une inflammation qui endommage l’appareil de filtration des reins ainsi que les alvéoles et les capillaires pulmonaires. [1] La maladie semble survenir chez des personnes ayant une prédisposition génétique, après l’intervention possible de facteurs environnementaux. [1]

La fumée de tabac, certains solvants et certaines infections respiratoires virales font partie des facteurs associés au déclenchement de la maladie chez les personnes prédisposées. [1] La présence de ces expositions ne suffit cependant pas à établir la cause de la maladie chez une personne donnée. [1] [3]

Comment le diagnostic est-il établi ?

Le diagnostic repose sur le rapprochement des symptômes, des analyses de sang et d’urine, de l’imagerie thoracique et, le plus souvent, d’une biopsie rénale. [1] La prise de sang recherche notamment les anticorps anti-MBG caractéristiques et peut mettre en évidence une anémie. [1] L’analyse des urines recherche du sang et des protéines, qui témoignent d’une atteinte des filtres rénaux. [1]

L’imagerie thoracique contribue à rechercher un saignement pulmonaire. [1] Lorsque ce saignement n’est pas clairement identifié, une bronchoscopie avec lavage broncho-alvéolaire peut être nécessaire. [1] La biopsie rénale consiste à prélever un petit fragment du rein afin de rechercher au microscope le dépôt caractéristique d’anticorps. [1]

Un résultat sanguin négatif n’exclut pas toutes les formes de maladie anti-MBG. [2] [4] Certaines formes atypiques concernent des anticorps ou des cibles que les tests courants détectent mal. [4] Dans ce contexte, les résultats de la biopsie et l’ensemble du tableau clinique sont particulièrement importants pour confirmer le diagnostic et écarter les maladies voisines. [2] [4]

Quels sont les principes du traitement ?

Dans la forme classique sévère, le traitement associe généralement des échanges plasmatiques, des glucocorticoïdes et du cyclophosphamide. [1] [2] Les échanges plasmatiques, aussi appelés plasmaphérèse thérapeutique, servent à retirer rapidement du sang les anticorps responsables. [1] [2] Les glucocorticoïdes et le cyclophosphamide diminuent l’activité immunitaire afin de limiter l’inflammation et la production de nouveaux anticorps. [1] [2] Le choix et l’intensité du traitement dépendent notamment de la gravité des atteintes rénale et pulmonaire, des résultats de la biopsie, des caractéristiques immunologiques et des contre-indications. [2]

Le rituximab peut être envisagé dans certains cas sélectionnés, notamment lorsqu’il existe une contre-indication au cyclophosphamide ou une maladie réfractaire. [2] Les données disponibles restent insuffisantes pour recommander le rituximab comme traitement de première intention de la maladie anti-MBG classique. [2] Les stratégies émergentes comme l’immunoadsorption ou l’imlifidase ne remplacent pas de façon générale le traitement standard, car leur place reste limitée ou en cours d’évaluation. [2]

Les traitements immunosuppresseurs intensifs exposent notamment à des risques infectieux et métaboliques qui nécessitent des mesures préventives et une surveillance médicale. [2] Cette prise en charge ne doit donc pas être commencée, modifiée ou interrompue sans décision de l’équipe médicale qui suit la maladie. [2]

Une oxygénothérapie, une ventilation mécanique ou des transfusions peuvent être nécessaires lorsque l’atteinte pulmonaire et le saignement sont sévères. [1] Une dialyse peut devenir nécessaire en cas d’insuffisance rénale grave. [1] [2] Lorsque les lésions rénales sont irréversibles, une transplantation rénale peut être envisagée après une période prolongée sans anticorps anti-MBG circulants. [1] [2]

Évolution, séquelles et risque de rechute

Le pronostic est meilleur lorsque le traitement commence avant l’installation d’une insuffisance respiratoire ou rénale. [1] Les lésions rénales déjà constituées sont souvent irréversibles, alors que l’hémorragie alvéolaire peut répondre au traitement même lorsqu’elle est sévère. [1] [2] La nécessité d’une dialyse au moment du diagnostic et la proportion de glomérules encore préservés sur la biopsie font partie des principaux éléments utilisés pour estimer les possibilités de récupération rénale. [2]

La rechute de la maladie anti-MBG classique est rare. [2] Le risque de rechute est différent lorsque des anticorps anticytoplasme des polynucléaires neutrophiles, appelés ANCA, sont également présents. [2] Ces formes double positives se rapprochent des vascularites associées aux ANCA pour le risque de rechute et justifient une stratégie de suivi et de traitement prolongé adaptée. [2] Le taux d’anticorps anti-MBG ne suffit pas toujours, à lui seul, à apprécier une rechute ou l’activité de la maladie. [3]

Suivi et réduction des expositions à risque

Le suivi doit tenir compte de la récupération ou des séquelles rénales, de l’évolution pulmonaire et des caractéristiques immunologiques de chaque personne. [2] Une surveillance prolongée est particulièrement importante en cas de double positivité anti-MBG et ANCA, de forme atypique ou d’antécédent de rechute. [2] [3] [4] L’arrêt de l’exposition au tabac et l’évitement des hydrocarbures ou autres irritants pulmonaires identifiés font partie de la prise en charge à long terme. [2] Ces mesures réduisent l’exposition à des facteurs associés au déclenchement ou à la rechute, mais ne garantissent pas l’absence de nouvel épisode. [2] [3]