Glomérulonéphrite à dépôts d’IgA : mécanismes, évolution et principes des soins

La glomérulonéphrite à dépôts d’IgA, également appelée néphropathie à IgA, est une maladie rénale caractérisée par des dépôts d’immunoglobuline A prédominants dans les glomérules. [1] Sa présentation, les lésions observées dans le rein et son évolution peuvent varier fortement d’une personne à l’autre. [1] Cette variabilité explique pourquoi l’évaluation du risque rénal et la prise en charge doivent être adaptées à la situation de chaque patient. [1]

Comment les dépôts d’IgA peuvent-ils léser le rein ?

Le mécanisme proposé repose sur plusieurs étapes successives, souvent désignées comme un modèle à quatre événements. [1] Une forme d’IgA1 présentant une glycosylation anormale est d’abord produite, puis reconnue par des anticorps. [1] Des complexes immunitaires peuvent alors se former et se déposer dans le mésangium, une région située au centre des glomérules. [1] L’activation des cellules mésangiales favorise ensuite l’inflammation, la production de matrice extracellulaire et, dans certaines formes, la cicatrisation progressive des glomérules. [1]

La présence d’IgA dans le rein ne suffit toutefois pas nécessairement à provoquer une glomérulonéphrite cliniquement importante. [1] La réaction du mésangium aux dépôts et une prédisposition génétique appropriée participeraient à la survenue et à la gravité de la maladie. [1] Des travaux génétiques ont identifié plusieurs régions du génome associées à l’immunité des muqueuses, à la production anormale d’IgA1, à la formation d’autoanticorps et à l’activation du complément. [1]

Quel rôle jouent les infections et le microbiote ?

La recherche étudie les liens entre la néphropathie à IgA, les réponses immunitaires des muqueuses et les microbiotes intestinal, buccal ou amygdalien. [1] Des déséquilibres du microbiote ont été associés à une production excessive d’IgA1 anormale et à l’activation de voies inflammatoires dans plusieurs études. [1] La revue rapporte également une relation clinique entre certaines infections des voies respiratoires supérieures et la présence de sang dans les urines. [1] Ces observations décrivent des mécanismes possibles ou des associations et ne permettent pas d’attribuer la maladie à un microbe unique. [1]

Comment la maladie peut-elle évoluer ?

L’évolution de la néphropathie à IgA est très variable, ce qui empêche de déduire le pronostic d’une personne à partir du seul nom de la maladie. [1] Certaines formes peuvent évoluer vers une maladie rénale chronique avancée, puis vers une insuffisance rénale terminale nécessitant une dialyse. [1] Une transplantation rénale peut être réalisée chez des patients parvenus à ce stade, mais la maladie peut récidiver après la greffe. [1] Le contrôle de la pression artérielle et de la protéinurie occupe une place importante, car ces deux éléments sont liés à la progression de la maladie rénale chronique. [1]

Quels sont les principes généraux de la prise en charge ?

La prise en charge associe la protection générale du rein et, chez certains patients, un traitement agissant sur les mécanismes immunitaires de la maladie. [1] Les mesures destinées à protéger le rein comprennent notamment le contrôle de la pression artérielle et de la protéinurie. [1] La revue mentionne aussi la réduction du sel, l’adaptation de l’alimentation, la réduction du poids lorsqu’elle est nécessaire, l’arrêt du tabac et l’activité physique parmi les mesures de mode de vie. [1] Des inhibiteurs de l’enzyme de conversion ou des antagonistes des récepteurs de l’angiotensine II peuvent faire partie du traitement destiné à réduire la pression artérielle et la protéinurie. [1] Des essais consacrés à la maladie rénale chronique ont également observé un effet protecteur rénal des inhibiteurs de SGLT2, y compris dans des groupes de patients atteints de néphropathie à IgA. [1]

Un traitement immunosuppresseur est principalement envisagé chez les patients considérés comme exposés à un risque élevé d’évolution rénale. [1] Plusieurs immunosuppresseurs, dont le cyclophosphamide, l’azathioprine et les inhibiteurs de la calcineurine, n’ont pas démontré d’efficacité dans la néphropathie à IgA selon la revue. [1] Les données concernant le mycophénolate mofétil ne sont pas uniformes. [1] Les corticostéroïdes ont réduit la protéinurie et ralenti la perte de fonction rénale dans certains essais, mais une augmentation des infections a été observée avec certains schémas. [1] Une formulation de budésonide à libération ciblée dans l’iléon a été étudiée afin d’agir sur la production d’IgA par les muqueuses et a réduit la protéinurie dans un essai de phase III. [1]

Quels traitements sont encore en cours d’évaluation ?

Plusieurs traitements ciblant les lymphocytes B, les plasmocytes, les protéines BAFF ou APRIL et le système du complément sont étudiés dans des essais cliniques. [1] La plupart de ces agents se trouvaient encore en phase II ou III dans la revue publiée en 2024. [1] Des réductions de la protéinurie ont été rapportées pour plusieurs molécules, mais les résultats à long terme, les effets sur la fonction rénale et certains risques infectieux ou liés aux perfusions restaient à préciser. [1] Ces résultats de recherche ne démontrent pas que toutes ces molécules constituent des traitements disponibles ou recommandés en France. [1]