Hyalinose segmentaire et focale : signes, diagnostic et traitements

Le sujet appelé ici « glomérulonéphrite segmentaire et focale » correspond à la hyalinose segmentaire et focale, souvent abrégée HSF, et à la focal segmental glomerulosclerosis ou FSGS dans la littérature anglophone. [3] Cette maladie est définie par une cicatrisation qui ne touche qu'une partie de chaque glomérule atteint, dite segmentaire, et seulement certains des glomérules observés, dite focale. [2] [3] Elle peut se manifester par une perte importante de protéines dans les urines, des œdèmes, une hypertension artérielle, du sang microscopique dans les urines ou une altération de la fonction rénale. [1] [3] La découverte de ces anomalies ne suffit toutefois pas à identifier personnellement une HSF, car la confirmation repose habituellement sur l'analyse d'un prélèvement rénal et sur la recherche de sa cause. [1] [2]

Une lésion rénale aux causes différentes

La HSF n'est pas une maladie uniforme : ses causes sont classées en formes primaires, génétiques ou secondaires. [2] Une forme primaire, également appelée idiopathique, est retenue lorsqu'aucune cause identifiable n'est retrouvée. [2] Les formes génétiques peuvent être associées à une histoire familiale et se révéler à un âge jeune, même si toutes les formes précoces ne sont pas nécessairement héréditaires. [2] Un test génétique est notamment envisagé en cas de résistance aux corticoïdes, d'antécédents familiaux de HSF ou de signes faisant suspecter un syndrome génétique. [2] Les formes secondaires peuvent être associées à une réduction du nombre de néphrons, à l'obésité, à la drépanocytose, à certaines infections comme le VIH ou à l'exposition à certains médicaments et toxiques. [1] [2] Distinguer ces catégories est essentiel, car la cause influence le choix du traitement, le pronostic et l'évaluation du risque après une transplantation rénale. [2]

Quels sont les signes possibles ?

La manifestation la plus fréquente est un syndrome néphrotique, c'est-à-dire une perte importante de protéines dans les urines associée notamment à une baisse de l'albumine sanguine et souvent à des œdèmes. [2] Les œdèmes peuvent être généralisés ou prédominer dans les parties basses du corps et s'accompagner de fatigue ou d'une perte d'appétit. [2] Chez certaines personnes, la seule anomalie est une protéinurie découverte lors d'une analyse d'urines, sans symptôme apparent. [1] Une hypertension artérielle, une hématurie microscopique ou une insuffisance rénale peuvent également être présentes, seules ou associées aux autres manifestations. [1] [2] Les formes primaires s'accompagnent plus souvent d'une baisse marquée de l'albumine et d'œdèmes que les formes secondaires. [2]

Comment le diagnostic est-il établi ?

Une HSF est suspectée devant un syndrome néphrotique, une protéinurie ou une altération inexpliquée de la fonction rénale, en particulier lorsqu'une cause associée est présente. [1] Le bilan comprend une analyse d'urines, une mesure de la quantité de protéines urinaires et des examens sanguins évaluant notamment la créatinine et l'urée. [1] L'interrogatoire recherche notamment une maladie rénale antérieure, des anomalies rénales congénitales, des infections récentes, des maladies associées, des expositions médicamenteuses ou toxiques et des antécédents familiaux. [2] La confirmation repose, lorsque la biopsie est possible, sur l'examen du tissu rénal en microscopie, complété par des techniques d'immunomarquage et de microscopie électronique. [1] Comme les lésions ne concernent que certains glomérules, une biopsie peut exceptionnellement ne pas les prélever et donner un résultat faussement négatif. [1] [2]

Que signifient les variantes observées à la biopsie ?

La classification histologique distingue cinq variantes : péri-hilaire, tip lesion, cellulaire, collapsante et non spécifiée ou NOS. [2] [3] Ces variantes décrivent l'aspect et la localisation des lésions dans le glomérule, tandis que les catégories primaire, génétique et secondaire décrivent leur origine. [2] La variante tip lesion est généralement associée à une meilleure réponse au traitement et à une progression plus faible. [1] [2] À l'inverse, la variante collapsante est associée à une protéinurie importante, à un faible taux de rémission et à une évolution rénale plus défavorable. [1] [2]

Quels sont les principes du traitement ?

Le traitement dépend de la cause, de l'importance de la protéinurie, de la fonction rénale et des résultats de la biopsie. [1] [2] Une inhibition du système de l'angiotensine par un inhibiteur de l'enzyme de conversion ou un antagoniste des récepteurs de l'angiotensine peut être utilisée pour réduire la protéinurie, sauf contre-indication telle qu'un antécédent d'angiœdème ou une hyperkaliémie. [1] Dans une forme primaire avec protéinurie néphrotique ou aggravation de la fonction rénale, un traitement immunosuppresseur par corticoïdes peut être proposé. [1] Un inhibiteur de la calcineurine, comme la ciclosporine ou le tacrolimus, peut être envisagé lorsque la réponse aux corticoïdes est insuffisante, en cas de rechute ou lorsque de fortes doses de corticoïdes sont contre-indiquées. [1] Les formes secondaires sont généralement prises en charge en traitant la maladie ou l'exposition en cause plutôt qu'en utilisant une immunosuppression. [1] Les corticoïdes peuvent favoriser des infections, une hypertension ou une hyperglycémie, tandis que la ciclosporine peut altérer la fonction rénale et provoquer des infections ou une augmentation du volume des gencives. [2] Le choix d'un immunosuppresseur repose donc sur une appréciation spécialisée de la forme de HSF, de la réponse attendue, des contre-indications et des effets indésirables. [1] [2]

Évolution, complications et enjeux du suivi

L'évolution est variable et dépend notamment de l'importance persistante de la protéinurie, de la fonction rénale, de la variante histologique, de la fibrose rénale et de la réponse au traitement. [1] [2] L'obtention d'une rémission partielle ou complète de la protéinurie est associée à un meilleur pronostic rénal. [2] À l'inverse, une protéinurie persistante et une insuffisance rénale peuvent s'accompagner d'une progression vers une maladie rénale avancée. [2] Les complications possibles comprennent une hypertension mal contrôlée, une anémie, des infections, une thrombose veineuse et une insuffisance rénale avancée. [2] La prise en charge à long terme accorde aussi de l'importance au contrôle de la pression artérielle et des lipides ainsi qu'à l'information sur la maladie rénale chronique. [2] Le suivi sert notamment à apprécier l'évolution de la protéinurie et de la fonction rénale, le contrôle de la pression artérielle, la réponse au traitement et la survenue de complications ou d'effets indésirables. [2] En cas d'insuffisance rénale terminale, une dialyse ou une transplantation rénale peut devenir nécessaire. [1] [2] Une HSF peut récidiver après une transplantation, tandis que les formes familiales récidivent rarement selon la synthèse disponible. [1]

Peut-on prévenir la maladie ?

Les sources distinguent des formes primaires sans cause identifiée, des formes génétiques et des formes secondaires, ce qui ne permet pas de définir une mesure unique capable de prévenir toutes les HSF. [2] Lorsqu'une cause secondaire est identifiée, la prise en charge vise cette cause ou l'exposition associée afin de limiter l'atteinte rénale. [1]