Macrosomie fœtale : définition, estimation, facteurs associés et risques à la naissance

La macrosomie fœtale désigne une croissance ou un poids particulièrement élevé du bébé, mais les seuils employés varient selon que l’on parle d’une estimation avant la naissance ou du poids réellement mesuré à la naissance. [1] [2] [3] Le Manuel MSD définit la macrosomie chez un nouveau-né à terme par un poids de naissance supérieur à 4 000 g. [1] Un enfant est qualifié de grand pour l’âge gestationnel lorsque son poids dépasse le 90e percentile pour le terme de la grossesse. [1] Ces deux notions sont proches sans être identiques, car un seuil fixe en grammes ne tient pas compte de l’âge gestationnel alors qu’un percentile compare le poids à celui attendu au même terme. [1] [3]

Quels facteurs sont associés à une macrosomie fœtale ?

La taille peut en partie être déterminée par les caractéristiques génétiques de l’enfant. [1] Le diabète maternel est présenté comme le principal facteur de grande taille pour l’âge gestationnel. [1] Lorsque la glycémie maternelle est trop élevée, le fœtus produit davantage d’insuline, dont les effets favorisent sa croissance. [1] Dans ce contexte, un diabète moins bien contrôlé pendant la grossesse est associé à une taille fœtale plus importante. [1] L’obésité maternelle constitue également un facteur contributif. [1] Plus rarement, une macrosomie peut faire partie de syndromes génétiques, notamment les syndromes de Beckwith-Wiedemann, de Sotos, de Marshall ou de Weaver. [1]

Comment une macrosomie est-elle estimée avant la naissance ?

Avant la naissance, l’échographie peut servir à calculer une estimation du poids fœtal à partir de mesures biométriques. [3] Les études ont utilisé plusieurs définitions d’une suspicion de macrosomie, parmi lesquelles un poids fœtal estimé supérieur à 4 000 g ou au 90e percentile. [2] [3] Dans une synthèse portant sur des grossesses uniques examinées à partir de 24 semaines, ces critères échographiques avaient une sensibilité supérieure à 50 % pour prévoir un poids élevé à la naissance ; les études concernaient des populations non sélectionnées, à faible risque ou à risque mixte, et excluaient celles centrées sur un diabète préexistant ou gestationnel. [3] Une estimation échographique ne repère donc pas tous les enfants qui auront finalement un poids élevé à la naissance. [3]

La capacité de l’échographie à prévoir une dystocie des épaules est nettement plus limitée que sa capacité à prévoir la naissance d’un enfant de poids élevé. [3] Dans cette synthèse, un poids fœtal estimé supérieur à 4 000 g ou au 90e percentile avait une sensibilité de 22 % pour la dystocie des épaules. [3] La majorité des dystocies des épaules ne concernait d’ailleurs pas un enfant macrosome. [3] Les performances variaient entre les études, notamment selon les populations, le moment de l’échographie, le matériel et les conditions de réalisation. [3] Une suspicion échographique doit ainsi être comprise comme une estimation comportant une marge d’incertitude, et non comme la certitude d’un poids précis ou d’une complication. [3]

Les études de dépistage comportent aussi un risque de biais lorsque le résultat de l’échographie est connu par l’équipe, car cette information peut modifier les décisions prises autour de l’accouchement. [3] Des études ont notamment trouvé une association indépendante entre un diagnostic faussement positif de macrosomie et la réalisation d’une césarienne en urgence. [3] Cette association ne permet pas, à elle seule, de définir la conduite obstétricale adaptée à une grossesse particulière. [3]

Quels sont les risques pendant l’accouchement ?

La taille élevée de l’enfant peut rendre un accouchement par voie basse plus difficile. [1] Les complications décrites comprennent la dystocie des épaules, la fracture de la clavicule ou d’un membre et l’asphyxie périnatale. [1] Une détresse respiratoire, une inhalation de méconium, une hypoglycémie ou une polyglobulie peuvent également survenir chez les nouveau-nés de poids supérieur à 4 000 g. [1] La présence d’une macrosomie augmente certains risques sans permettre de prévoir avec certitude le déroulement d’un accouchement individuel. [1] [3]

Quels risques sont particuliers aux nouveau-nés de mère diabétique ?

Les nouveau-nés de mère diabétique présentent des risques qui ne se confondent pas entièrement avec ceux liés à la seule grande taille. [1] Ils sont notamment exposés à une hypoglycémie, une hypocalcémie, une hypomagnésémie, une polyglobulie et une hyperbilirubinémie. [1] L’hypoglycémie est particulièrement probable dans les premières heures suivant l’accouchement en raison de la persistance d’une production élevée d’insuline après l’arrêt de l’apport maternel de glucose. [1] Ces nouveau-nés ont aussi un risque accru de détresse respiratoire et de certaines anomalies congénitales. [1]

Quelle surveillance peut être nécessaire après la naissance ?

Un nouveau-né macrosome peut être apathique, présenter un tonus diminué ou avoir des difficultés à s’alimenter. [1] Chez un nouveau-né exposé à un risque d’hypoglycémie, la glycémie est étroitement surveillée dès la naissance et pendant au moins les premières 24 heures. [1] Une alimentation précoce et fréquente peut contribuer à réduire le risque d’hypoglycémie chez ces nouveau-nés. [1] Lorsqu’une hypoglycémie est constatée, la prise en charge peut aller de l’alimentation orale ou par sonde à l’administration intraveineuse de glucose selon sa persistance et la situation clinique. [1] Les autres complications respiratoires, métaboliques ou liées à l’accouchement sont prises en charge selon leur nature. [1]

Quelle place pour la prévention liée au diabète maternel ?

Chez une femme enceinte diabétique, un contrôle prénatal étroit du diabète diminue le risque d’hypoglycémie néonatale. [1] Un bon contrôle de la glycémie maternelle réduit plus généralement les risques de complications décrits chez le nouveau-né de mère diabétique. [1]

Pourquoi le mode et le moment de l’accouchement ne peuvent-ils pas être déduits du seul poids estimé ?

Les études ont comparé le déclenchement du travail à une conduite d’attente en cas de suspicion de macrosomie, mais elles n’ont pas toutes utilisé les mêmes seuils de définition. [2] Une revue publiée en 2002 n’a pas trouvé de différence significative entre ces stratégies dans les essais randomisés pour la césarienne ou la dystocie des épaules, mais ces essais avaient une puissance statistique limitée. [2] Les résultats des études observationnelles différaient de ceux des essais randomisés pour le risque de césarienne, ce qui limite toute conclusion simple à partir de cette revue. [2] Ces données anciennes et hétérogènes ne suffisent pas à déterminer une règle actuelle sur le déclenchement, la voie basse ou la césarienne en France. [2]