Lithiase vésiculaire : symptômes, diagnostic et prise en charge

La lithiase vésiculaire, aussi appelée calculs biliaires, correspond à la présence d’un ou de plusieurs calculs dans la vésicule biliaire. [2] La plupart des calculs ne provoquent aucun symptôme et sont parfois découverts fortuitement lors d’un examen d’imagerie réalisé pour une autre raison. [1] [2] Lorsqu’un calcul bloque temporairement un canal biliaire, il peut provoquer une douleur intense appelée colique hépatique ou colique biliaire. [1] [2]

Comment se forment les calculs biliaires ?

Il existe plusieurs types de calculs biliaires, dont les calculs de cholestérol et les calculs pigmentaires. [2] Les calculs de cholestérol se forment lorsque la bile est trop riche en cholestérol, que des microcristaux précipitent puis qu’ils s’agrègent dans une vésicule dont la contraction peut être altérée. [2] La boue biliaire, composée notamment de microcristaux, peut disparaître avec sa cause, évoluer vers des calculs ou migrer dans les voies biliaires. [2]

Les facteurs associés à un risque accru de calculs comprennent notamment le sexe féminin, l’avancée en âge, l’obésité, l’inactivité physique, la résistance à l’insuline, certaines anomalies des lipides sanguins et les antécédents familiaux. [2] Ces associations ne permettent pas, à elles seules, de savoir si une personne possède des calculs ni si ceux-ci provoqueront des symptômes. [2]

Quels sont les symptômes d’une colique hépatique ?

La colique hépatique débute brutalement dans le creux de l’estomac ou sous les côtes du côté droit. [1] La douleur peut augmenter avec la respiration et se propager vers l’épaule droite, l’omoplate ou le dos. [1] Elle s’intensifie rapidement puis reste constante, malgré le terme de « colique ». [1] [2] Des nausées et des vomissements peuvent accompagner la douleur. [1] [2] Une crise typique dure de trente minutes à quelques heures et n’est pas accompagnée de fièvre. [1] Elle cesse lorsque le calcul se déplace et ne bloque plus la voie biliaire. [1]

Les ballonnements, les éructations et les nausées isolées ne sont pas spécifiques d’une maladie de la vésicule biliaire. [2] Ces troubles peuvent aussi survenir dans un ulcère gastroduodénal ou un trouble fonctionnel digestif et ne suffisent donc pas à attribuer les symptômes à des calculs. [2]

Comment le diagnostic est-il confirmé ?

Le médecin recherche les caractéristiques de la douleur et examine l’abdomen, notamment sous les côtes du côté droit. [1] Une douleur déclenchée par la palpation et bloquant l’inspiration peut orienter vers une affection de la vésicule biliaire. [1] L’échographie abdominale est l’examen de référence pour confirmer la présence de calculs et observer la vésicule ainsi que les canaux biliaires. [1] [2] Le passage de la sonde sur la région de la vésicule peut être sensible. [1] D’autres examens d’imagerie, comme l’IRM, la tomodensitométrie ou l’échoendoscopie, peuvent être envisagés lorsque les premiers examens ne permettent pas de conclure. [2]

Les analyses sanguines sont habituellement normales lorsqu’un calcul reste limité à la vésicule sans complication. [1] [2] Une perturbation des enzymes du foie, de la bilirubine ou des enzymes pancréatiques peut faire suspecter une migration du calcul ou une complication. [1]

Quelle évolution et quelles complications sont possibles ?

Après une première colique hépatique, les douleurs peuvent récidiver si la cause n’est pas traitée. [1] [2] La source française fournie indique qu’environ la moitié des personnes ont une nouvelle crise dans l’année suivant une colique hépatique en l’absence de traitement. [1] Une obstruction durable du canal de la vésicule peut provoquer une cholécystite aiguë, qui associe notamment de violentes douleurs à de la fièvre. [1] Un calcul migrant dans la voie biliaire principale peut entraîner une jaunisse ou une angiocholite, qui est une infection aiguë grave des voies biliaires. [1] Il peut également obstruer la zone commune aux voies biliaires et pancréatiques et provoquer une pancréatite aiguë. [1] Une douleur qui dépasse douze heures, surtout avec des vomissements ou de la fièvre, rend une cholécystite aiguë ou une pancréatite plus probable. [2]

Quelle prise en charge est proposée ?

Un calcul découvert fortuitement et ne provoquant aucune gêne ne nécessite généralement ni traitement ni surveillance active. [1] [2] Lorsque les calculs provoquent des coliques hépatiques, le traitement de référence est l’ablation de la vésicule biliaire, appelée cholécystectomie. [2] La cholécystectomie est le plus souvent réalisée par laparoscopie, au moyen d’une optique et d’instruments introduits par de petites incisions abdominales. [2] Cette technique entraîne généralement une convalescence plus courte et moins d’inconfort postopératoire que la chirurgie ouverte. [2] Une conversion en chirurgie ouverte peut néanmoins être nécessaire si l’anatomie biliaire ne peut pas être identifiée correctement ou si une complication ne peut pas être maîtrisée par laparoscopie. [2] L’intervention prévient efficacement les nouvelles coliques biliaires, mais elle est moins efficace sur des symptômes digestifs non spécifiques comme la dyspepsie. [2]

La dissolution médicamenteuse par acide ursodésoxycholique n’est envisagée que dans certaines situations, notamment lorsque la chirurgie est refusée ou présente un risque élevé. [2] Elle agit surtout sur de petits calculs de cholestérol dans une vésicule fonctionnelle et demande un traitement prolongé. [2] Son efficacité diminue pour les calculs plus volumineux et des récidives peuvent survenir après une dissolution réussie. [2] La fragmentation des calculs par ondes de choc est rarement pratiquée. [2]

Quand demander une évaluation médicale ?

La douleur d’une colique biliaire est habituellement assez intense pour nécessiter une consultation en urgence. [2] Après une crise de colique hépatique, une consultation médicale est indispensable même si la douleur a cessé. [1]