Leucoencéphalopathies : définition, manifestations et diagnostic

Les leucoencéphalopathies sont un ensemble de maladies qui touchent principalement la substance blanche du cerveau. [1] Le terme ne désigne donc pas une maladie unique : les causes peuvent notamment être vasculaires, inflammatoires, infectieuses, tumorales, traumatiques, toxiques ou génétiques. [1] Chez l’adulte, les causes acquises sont plus fréquentes que les causes génétiques. [1]

Leucoencéphalopathie et leucodystrophie : quelle différence ?

Une leucodystrophie est une maladie héréditaire qui altère sélectivement le développement ou le maintien de la myéline du système nerveux central. [1] La myéline est ici concernée par une formation insuffisante ou par une destruction, appelée respectivement hypomyélinisation ou démyélinisation. [1] Toutes les leucodystrophies appartiennent aux leucoencéphalopathies génétiques, mais toutes les leucoencéphalopathies génétiques ne sont pas classées comme des leucodystrophies. [1] Bien que de nombreuses formes génétiques se manifestent pendant l’enfance, certaines peuvent débuter ou devenir apparentes à l’âge adulte. [1]

Quels signes peuvent accompagner une forme génétique ?

Les manifestations des leucoencéphalopathies génétiques sont très variables d’une maladie et d’une personne à l’autre. [1] Elles peuvent comprendre des troubles cognitifs, des changements du comportement, des difficultés visuelles ou auditives, des crises d’épilepsie, des troubles de la marche ou d’autres anomalies des mouvements. [1] Une atteinte du système nerveux autonome ou des nerfs périphériques peut également être observée. [1] Certaines formes comportent aussi des manifestations situées en dehors du système nerveux, ce qui peut contribuer à orienter les investigations. [1]

Les troubles du mouvement peuvent prendre la forme de mouvements involontaires excessifs, d’une diminution ou d’un ralentissement des mouvements, d’une rigidité ou d’une ataxie. [1] L’ataxie correspond à une perte de coordination susceptible de perturber les gestes, la marche, les mouvements des yeux ou l’articulation de la parole. [1] Cette diversité signifie qu’aucun de ces signes ne permet, à lui seul, d’identifier une leucoencéphalopathie ou sa cause. [1]

Comment le diagnostic est-il recherché ?

Chez un adulte présentant une leucoencéphalopathie associée à des troubles du mouvement, la démarche décrite commence par rechercher les causes secondaires ou acquises fréquentes avant d’envisager une origine génétique. [1] L’interrogatoire et l’examen recherchent notamment des expositions à des médicaments ou à des substances toxiques, une consommation problématique d’alcool, une chimiothérapie ou une radiothérapie antérieure, un manque d’oxygène, un trouble nutritionnel ou certains événements circulatoires et métaboliques. [1] Les examens sanguins sont adaptés au contexte et peuvent explorer la glycémie, les électrolytes, le foie, les reins, la thyroïde, certaines carences, infections ou maladies auto-immunes. [1] Une analyse du liquide cérébrospinal peut être utilisée pour rechercher des signes d’inflammation ou d’infection, notamment dans certaines situations d’immunodépression. [1]

L’imagerie par résonance magnétique, ou IRM, occupe une place centrale dans le bilan. [1] Les séquences pondérées en T2 et FLAIR sont particulièrement utiles pour mettre en évidence l’atteinte de la substance blanche. [1] La répartition des anomalies et les informations apportées par d’autres séquences peuvent orienter vers certaines causes et aider à choisir des investigations plus ciblées. [1] Cependant, les aspects radiologiques peuvent se chevaucher, être trop étendus pour être distinctifs ou rester discrets, et plusieurs aspects peuvent apparaître successivement chez une même personne. [1] L’IRM doit ainsi être interprétée avec l’âge de début, l’évolution des symptômes, l’examen neurologique et les autres manifestations présentes. [1]

Quand des examens métaboliques ou génétiques sont-ils envisagés ?

Après l’évaluation initiale, lorsqu’une origine génétique ou métabolique reste suspectée et que l’IRM n’oriente pas suffisamment le diagnostic, des analyses biochimiques ciblées peuvent rechercher certaines maladies métaboliques responsables de leucoencéphalopathie. [1] Le choix de ces analyses dépend du sexe, des manifestations cliniques et des maladies envisagées ; il peut notamment porter sur des acides gras, des enzymes, le lactate, le pyruvate, des acides aminés ou des acides organiques. [1] En cas de suspicion d’origine génétique, les examens peuvent cibler un gène ou un groupe de gènes lorsque les signes et l’IRM évoquent une maladie précise. [1] Lorsque le tableau n’est pas distinctif, des analyses plus larges, comme un panel multigénique, le séquençage de l’exome ou celui du génome, peuvent être envisagées. [1]

Un résultat négatif à une analyse génétique large n’exclut pas toutes les maladies génétiques, car les techniques courantes de séquençage de nouvelle génération détectent mal certaines expansions répétées complexes et certaines anomalies de l’ADN mitochondrial. [1] Des méthodes spécifiques peuvent donc être nécessaires lorsque les manifestations cliniques font suspecter l’une de ces anomalies. [1] La grande diversité des mécanismes, des symptômes, des images et des relations entre gènes et manifestations rend le diagnostic des formes génétiques particulièrement complexe. [1]