Leucinose : signes, diagnostic, traitement et suivi

La leucinose, aussi appelée maladie du sirop d’érable ou MSUD, est une maladie métabolique héréditaire dans laquelle l’activité du complexe enzymatique chargé de dégrader certains acides aminés est diminuée. [3] Elle entraîne une accumulation de leucine, d’isoleucine, de valine et de produits dérivés, susceptible d’endommager le cerveau lors d’une décompensation métabolique. [3] La gravité varie selon la forme de la maladie, mais une infection, un jeûne, une déshydratation, une intervention chirurgicale ou un autre stress important pour l’organisme peut provoquer une crise, y compris chez une personne habituellement sans symptôme. [2] [3]

Quelles sont les différentes formes de leucinose ?

La leucinose est habituellement classée en formes classique, intermédiaire et intermittente, auxquelles s’ajoute une forme dite sensible à la thiamine. [1] [3] La forme classique est la plus sévère et se manifeste dès la période néonatale en l’absence de traitement. [1] [3] Les formes intermédiaires peuvent se révéler par des difficultés alimentaires, une croissance insuffisante, un retard du développement ou une encéphalopathie pendant une maladie intercurrente. [3] Dans la forme intermittente, la croissance, le développement et les analyses peuvent être normaux entre les crises, mais une infection ou un autre stress physiologique peut déclencher une décompensation sévère. [3] Ces catégories ne sont pas parfaitement étanches, car une personne ayant une activité enzymatique résiduelle peut malgré tout présenter une intoxication métabolique grave. [3] Le déficit en dihydrolipoamide déshydrogénase lié au gène DLD, parfois appelé MSUD de type 3, correspond à une maladie distincte dont les manifestations biologiques et cliniques diffèrent de celles de la leucinose décrite ici. [3]

Quels signes peut provoquer la leucinose ?

Un nouveau-né atteint de la forme classique paraît initialement en bonne santé, puis peut présenter dès les premiers jours une mauvaise alimentation, une irritabilité et une somnolence inhabituelle. [1] [3] Sans traitement, l’atteinte neurologique peut progresser vers une léthargie, des pauses respiratoires, une posture en extension appelée opisthotonos et des mouvements stéréotypés évoquant l’escrime ou le pédalage. [1] [3] Une intoxication sévère peut aboutir à un œdème cérébral, un coma et une défaillance respiratoire centrale. [1] [3]

L’odeur sucrée caractéristique peut être perceptible dans le cérumen peu après la naissance, puis dans les urines au cours des jours suivants. [1] [3] Cette odeur n’établit cependant pas à elle seule le diagnostic, car le fenugrec consommé par la mère ou certains produits utilisés en milieu de soins peuvent également produire une odeur sucrée. [3] Chez l’enfant plus âgé ou l’adulte, une crise peut associer nausées, vomissements, perte d’appétit, troubles de l’équilibre, mouvements anormaux, modification du comportement ou altération progressive de la conscience. [2] [3]

Quand faut-il agir en urgence ?

Chez une personne atteinte ou suspectée de leucinose, une somnolence anormale, une altération de la conscience, des convulsions, un coma ou des difficultés respiratoires imposent une prise en charge urgente avec transfert vers un centre spécialisé. [2] [3] Une décompensation métabolique peut évoluer rapidement et exposer à un œdème cérébral, à des séquelles neurologiques ou au décès. [1] [2] [3] Lorsqu’une leucinose est suspectée devant des concentrations élevées de leucine, d’isoleucine, de valine ou d’alloisoleucine, le traitement métabolique doit commencer immédiatement sans attendre la fin de tous les examens de confirmation. [3]

Comment le diagnostic est-il établi ?

Le dépistage néonatal recherche des rapports anormaux entre la leucine associée à l’isoleucine et d’autres acides aminés dans une goutte de sang séché. [1] [3] Un résultat de dépistage positif doit être contrôlé par une analyse quantitative des acides aminés plasmatiques et de l’alloisoleucine, car un dépistage anormal ne constitue pas encore un diagnostic définitif. [3] Chez une personne symptomatique, les analyses retrouvent habituellement une augmentation des acides aminés ramifiés et de l’alloisoleucine, parfois associée à des corps cétoniques dans les urines. [2] [3] La mise en évidence de deux variants pathogènes dans BCKDHA, BCKDHB ou DBT confirme généralement le diagnostic lorsque les données biochimiques sont évocatrices. [1] [3] Un seul variant génétique de signification incertaine ne permet ni d’affirmer ni d’exclure la maladie. [3] Il ne faut pas provoquer une surcharge en protéines pour tenter de confirmer une leucinose chez un nouveau-né ou un nourrisson, car cette pratique est dangereuse et inutile avec les méthodes diagnostiques actuelles. [3]

Quels sont les principes du traitement ?

Le traitement au long cours repose sur une restriction contrôlée de la leucine, des aliments médicaux dépourvus d’acides aminés ramifiés et, lorsque cela est nécessaire, une supplémentation ajustée en isoleucine et en valine. [1] [3] Ce régime doit être élaboré et surveillé par une équipe métabolique spécialisée, car une restriction excessive peut elle-même provoquer des carences, une mauvaise croissance et des complications neurologiques. [3] Pendant une maladie ou une autre situation catabolique, l’objectif est de traiter le facteur déclenchant, d’apporter suffisamment d’énergie et de rétablir la synthèse des protéines sous surveillance clinique et biologique rapprochée. [1] [3] Une épuration par hémodialyse ou hémofiltration est utilisée dans certains centres pour éliminer rapidement les acides aminés ramifiés, mais elle ne remplace pas l’ensemble du traitement métabolique. [1] [3] L’œdème cérébral associé à l’encéphalopathie métabolique nécessite une prise en charge soigneuse en réanimation. [1] [3]

Un essai encadré de thiamine peut être envisagé pour déterminer si la maladie y répond, mais les formes dites sensibles à la thiamine ne sont pas traitées par cette vitamine seule dans les données rapportées. [1] [3] La transplantation hépatique peut permettre une alimentation non restreinte et protéger contre les crises métaboliques. [1] [3] Elle ne corrige toutefois pas les troubles psychomoteurs, cognitifs ou psychiatriques déjà installés. [1] [3]

Quel suivi permet de prévenir les complications ?

Le suivi associe des évaluations cliniques régulières et des dosages fréquents des acides aminés, particulièrement rapprochés chez le nourrisson en croissance. [1] [3] La surveillance nutritionnelle recherche notamment un déficit en calcium, magnésium, zinc, folates, sélénium et acides gras essentiels oméga-3. [1] [3] Le développement de l’enfant doit être évalué régulièrement, tandis que des difficultés d’attention, une anxiété, une dépression ou des troubles du mouvement peuvent justifier une évaluation adaptée chez l’adolescent ou l’adulte. [1] [3] Un contrôle métabolique strict et continu diminue le risque de complications neuropsychiatriques, sans supprimer entièrement le risque de crise. [1] [3] Toute intervention chirurgicale ou prise en charge d’un traumatisme doit être préparée en concertation avec un spécialiste des maladies métaboliques. [1] [3] Chez une femme atteinte, la grossesse, l’accouchement et la période qui suit nécessitent un contrôle métabolique rigoureux, des adaptations alimentaires et une surveillance dans un centre spécialisé. [1] [3]

Comment la leucinose se transmet-elle dans une famille ?

La leucinose se transmet sur un mode autosomique récessif. [1] [3] À chaque grossesse, un frère ou une sœur d’une personne atteinte a un risque de 25 % d’être atteint, de 50 % d’être porteur sans être atteint et de 25 % de n’être ni atteint ni porteur. [1] [3] Lorsque les variants familiaux sont connus, un dépistage des apparentés à risque ainsi qu’un diagnostic prénatal peuvent être proposés dans le cadre d’un conseil génétique. [1] [3] Chez un nouveau-né ayant un frère ou une sœur atteint, une analyse précoce des acides aminés plasmatiques ou un test génétique ciblé peut permettre de reconnaître la maladie avant l’apparition des symptômes. [1] [3]