Leucémie aiguë promyélocytaire : signes, diagnostic et principes du traitement

La leucémie aiguë promyélocytaire, ou LPA, est un sous-type de leucémie myéloïde aiguë. [1] [2] Elle se caractérise par l'accumulation anormale de globules blancs immatures appelés promyélocytes. [2] La LPA se distingue des autres leucémies myéloïdes aiguës par une anomalie génétique caractéristique et par un traitement spécifique faisant notamment appel à l'acide tout-trans rétinoïque. [1] [2]

Quelle anomalie caractérise la LPA ?

Dans la grande majorité des cas, la LPA est associée à un échange de matériel entre les chromosomes 15 et 17, appelé translocation t(15;17). [2] Cette translocation réunit les gènes PML et RARA et produit un gène de fusion PML-RARA. [2] La protéine anormale qui en résulte bloque la maturation normale des promyélocytes, ce qui favorise leur accumulation. [2] Des réarrangements génétiques plus rares impliquant RARA existent et certains ne répondent pas de la même manière à l'acide tout-trans rétinoïque. [2]

Quels signes peuvent évoquer une leucémie aiguë promyélocytaire ?

Les manifestations possibles de la LPA ressemblent en partie à celles des autres leucémies myéloïdes aiguës. [2] Une anémie peut se manifester par de la fatigue, une faiblesse ou un essoufflement. [2] Une diminution des neutrophiles peut favoriser la fièvre et les infections. [2] La diminution des plaquettes peut entraîner des bleus faciles, des saignements du nez ou des gencives, des règles plus abondantes ou du sang dans les urines. [2] La maladie peut également provoquer un trouble de la coagulation, notamment une coagulation intravasculaire disséminée. [2] Des hémorragies graves, y compris intracrâniennes, font partie des complications décrites de la LPA. [2] Ces manifestations ne permettent pas à elles seules de diagnostiquer une LPA, qui doit être confirmée par des examens du sang ou de la moelle osseuse et par une analyse génétique. [2]

Comment le diagnostic est-il confirmé ?

L'examen microscopique d'un frottis sanguin ou d'un prélèvement de moelle osseuse peut montrer des promyélocytes anormaux évocateurs de la maladie. [2] La confirmation repose sur la recherche du réarrangement caractéristique, le plus souvent du gène de fusion PML-RARA. [2] Cette recherche peut être réalisée par PCR, hybridation fluorescente in situ ou analyse cytogénétique sur le sang ou la moelle osseuse. [2] Dans de rares cas, la translocation est invisible à l'analyse cytogénétique conventionnelle et la PCR devient essentielle pour la mettre en évidence. [2]

Quels sont les principes du traitement ?

Le traitement de la LPA diffère en partie de celui des autres sous-types de leucémie myéloïde aiguë. [1] Il comprend une phase d'induction, suivie d'une consolidation et, selon le plan retenu, d'un traitement d'entretien. [1] Le choix des médicaments dépend notamment du niveau de risque évalué par l'équipe soignante et de l'existence de troubles cardiaques. [1]

L'induction vise à éliminer les cellules leucémiques du sang, à en réduire la présence dans la moelle osseuse et à obtenir une rémission complète. [1] L'acide tout-trans rétinoïque, aussi appelé ATRA ou trétinoïne, est un médicament dérivé de la vitamine A utilisé dans cette phase. [1] Selon la situation, l'ATRA peut être associé au trioxyde d'arsenic, à une chimiothérapie ou à d'autres traitements anticancéreux. [1] Une évaluation de la moelle osseuse peut être réalisée après le début du traitement afin d'apprécier la réponse. [1]

La consolidation commence après l'obtention de la rémission. [1] Elle vise les cellules leucémiques qui peuvent persister sans être visibles et cherche à maintenir la rémission tout en prévenant la rechute. [1] Un entretien peut ensuite être proposé pour empêcher la réapparition des cellules leucémiques, mais tous les plans de traitement n'en comportent pas. [1]

À quoi servent les soins de soutien ?

Les soins de soutien sont importants pendant les différentes phases du traitement afin de prendre en charge les complications de la maladie et de ses traitements. [1] Ils peuvent comprendre des antibiotiques ou des antifongiques pour traiter les infections. [1] Des transfusions de globules rouges, de plaquettes, de plasma frais congelé ou de cryoprécipité peuvent également être utilisées. [1]

Qu'est-ce que le syndrome de différenciation ?

Le syndrome de différenciation est une complication possible de l'ATRA et peut aussi survenir avec le trioxyde d'arsenic, le plus souvent pendant le premier cycle de traitement. [1] Ses manifestations possibles comprennent de la fièvre, une prise de poids, des œdèmes, des difficultés respiratoires, une baisse de la pression artérielle ou une accumulation de liquide autour des poumons ou du cœur. [1] La prise en charge médicale peut faire appel à un corticoïde tel que la dexaméthasone. [1] Dans les formes graves, les médecins peuvent interrompre l'ATRA ou le trioxyde d'arsenic jusqu'à la disparition des symptômes. [1]

Que signifient rémission, rechute et maladie réfractaire ?

La rémission complète correspond à la réponse recherchée par le traitement d'induction. [1] Une LPA est dite en rechute lorsqu'elle réapparaît après le traitement et l'obtention d'une rémission. [1] Elle est dite réfractaire lorsqu'une rémission complète n'a pas été obtenue parce que le traitement n'a pas éliminé suffisamment de cellules leucémiques. [1] Une LPA en rechute ou réfractaire nécessite un nouveau traitement adapté notamment à l'âge, à l'état de santé, à la durée de la rémission et aux traitements déjà reçus. [1] Une greffe de cellules souches peut être envisagée dans certaines situations après l'obtention d'une deuxième rémission. [1]