Leucémie à tricholeucocytes : symptômes, diagnostic et principes du traitement

La leucémie à tricholeucocytes est une maladie rare et généralement lente d’évolution, due à la multiplication anormale de lymphocytes B matures. [1] Ces cellules peuvent infiltrer le sang, la moelle osseuse et la rate, ce qui peut diminuer la production des cellules sanguines et favoriser les infections. [1] Le mot « tricholeucocytes » fait référence aux fines projections visibles à la surface des cellules anormales lorsqu’elles sont examinées au microscope. [1] Le diagnostic ne conduit pas nécessairement à un traitement immédiat, car certaines personnes sans symptômes peuvent d’abord bénéficier d’une surveillance adaptée à leur situation. [1]

Comment la maladie peut-elle se manifester ?

La maladie est parfois découverte fortuitement lors d’une numération formule sanguine réalisée en l’absence de symptômes. [1] Cette prise de sang peut montrer une pancytopénie, c’est-à-dire une diminution simultanée des globules rouges, de certains globules blancs et des plaquettes. [1] La diminution des cellules sanguines peut se traduire par une fatigue, des bleus, des saignements des gencives ou du nez, des règles abondantes ou des infections répétées. [1] Une augmentation du volume de la rate peut provoquer une sensation de pesanteur ou d’inconfort abdominal, parfois plus marquée après un repas. [1] Ces manifestations ne sont pas spécifiques de cette leucémie et doivent être interprétées avec les résultats des examens sanguins et spécialisés. [1]

Que sait-on de son origine ?

Le mécanisme d’apparition de la leucémie à tricholeucocytes n’est pas entièrement compris. [1] Des expositions aux pesticides ou aux rayonnements ionisants ont été proposées comme facteurs possibles, mais ces associations ne permettent pas d’identifier une cause certaine chez une personne donnée. [1] Dans la grande majorité des formes classiques, les cellules leucémiques présentent une mutation acquise appelée BRAF V600E. [1] Cette mutation active anormalement une voie de signalisation qui favorise la survie des cellules malades. [1]

Comment le diagnostic est-il établi ?

Le diagnostic repose sur un ensemble d’examens et non sur un symptôme isolé. [1] L’examen d’un frottis sanguin peut montrer des lymphocytes anormaux portant de petites projections autour de leur cytoplasme. [1] La cytométrie en flux étudie les marqueurs présents à la surface des cellules et recherche notamment le profil associant des marqueurs de lymphocytes B à CD11c, CD25, CD103 et CD123. [1] Une biopsie de moelle osseuse permet d’étudier l’infiltration de la moelle et de confirmer le diagnostic à l’aide de l’examen morphologique et de marqueurs immunologiques. [1] Le prélèvement de moelle par aspiration peut parfois être difficile en raison d’une fibrose provoquée par l’infiltration leucémique. [1] La recherche de la mutation BRAF V600E contribue à confirmer une forme classique et à la distinguer de certaines maladies proches. [1]

Pourquoi faut-il distinguer la forme classique des maladies proches ?

D’autres maladies des lymphocytes B peuvent ressembler à la leucémie à tricholeucocytes, notamment certains lymphomes spléniques. [1] L’entité autrefois appelée « leucémie à tricholeucocytes variante » est biologiquement distincte de la forme classique et répond moins bien aux analogues des purines utilisés seuls. [1] Dans la classification de l’Organisation mondiale de la santé de 2022, cette ancienne forme variante a été regroupée avec la leucémie prolymphocytaire B sous l’appellation de lymphome ou leucémie splénique à cellules B avec nucléoles proéminents. [1] L’aspect des cellules, leurs marqueurs, la présence ou non d’une monocytopénie et le statut de BRAF permettent d’orienter cette distinction. [1] Cette précision diagnostique est importante, car l’évolution et le choix du traitement ne sont pas identiques. [1]

Quand un traitement est-il proposé ?

Une personne sans symptômes et dont les anomalies sanguines restent modérées peut demeurer stable pendant plusieurs années sans traitement. [1] Dans cette situation, le suivi comprend une évaluation clinique et des numérations sanguines dont la fréquence est adaptée à l’état de la personne. [1] Un traitement est généralement envisagé en cas de symptômes généraux, de rate augmentée et gênante, d’infections répétées ou de diminution importante d’au moins une catégorie de cellules sanguines. [1] La décision tient compte à la fois des symptômes, de l’évolution des numérations sanguines, des infections et de l’état général. [1]

Quels sont les principaux traitements ?

Pour la forme classique nécessitant un traitement, la cladribine et la pentostatine, qui appartiennent aux analogues des purines, constituent les traitements de première intention décrits par la synthèse clinique. [1] Ces médicaments peuvent obtenir des rémissions complètes durables chez une proportion importante de patients, sans qu’un traitement d’entretien soit nécessaire dans tous les cas. [1] Les analogues des purines peuvent toutefois diminuer la production des cellules sanguines et affaiblir les défenses immunitaires, ce qui expose notamment à des infections. [1] Une infection active doit être recherchée et, lorsque cela est possible, traitée avant de commencer ce type de médicament. [1] Lorsque les analogues des purines ne conviennent pas, ou lorsque la maladie rechute ou résiste, d’autres stratégies spécialisées peuvent associer un anticorps dirigé contre les lymphocytes B ou utiliser un traitement ciblant la voie de BRAF. [1] Certaines options décrites dans la littérature ne disposent pas d’une autorisation spécifique pour cette maladie ou ne sont plus autorisées dans l’Union européenne, ce qui impose de vérifier leur statut actuel avant toute utilisation. [1] Le choix ne peut donc pas être déduit du seul nom du médicament et relève d’une équipe expérimentée en hématologie. [1]

Évolution, rémission et suivi

Les traitements modernes permettent souvent d’obtenir des réponses prolongées et ont nettement amélioré l’évolution de la forme classique. [1] Une rechute peut néanmoins survenir, parfois plusieurs années après la première rémission. [1] En cas de rechute, la nécessité de traiter repose de nouveau sur les symptômes et l’évolution des cellules sanguines. [1] La stratégie dépend notamment de la durée de la rémission précédente, des traitements déjà reçus et de la réponse obtenue. [1] Le suivi reste donc nécessaire même après une réponse complète afin de surveiller les numérations sanguines et de repérer une éventuelle reprise de la maladie. [1]