Lésions pulmonaires : contusion, ventilation mécanique et transfusion

L'expression « lésion pulmonaire » peut recouvrir des atteintes très différentes selon leur cause et leur contexte de survenue. [1] [2] [3] Une contusion pulmonaire résulte d'un traumatisme du thorax, tandis que d'autres lésions peuvent être provoquées ou aggravées par une ventilation mécanique, ou apparaître pendant ou après une transfusion. [1] [2] [3] Ces atteintes ne sont pas interchangeables : leurs circonstances, leur évaluation et leur prise en charge diffèrent. [1] [2] [3]

La contusion pulmonaire après un traumatisme du thorax

Une contusion pulmonaire est un hématome du poumon entraînant un saignement et un gonflement. [1] Elle peut être provoquée par un choc violent contre le thorax, notamment lors d'un accident de la route ou d'une chute. [1] Le poumon contusionné absorbe moins correctement l'oxygène, et une atteinte importante peut faire dangereusement baisser le taux d'oxygène dans le sang. [1] Une contusion pulmonaire sévère peut mettre en jeu le pronostic vital. [1]

Les principaux symptômes sont la douleur et l'essoufflement. [1] La douleur provient souvent des lésions de la paroi thoracique, notamment des côtes ou des muscles, et peut rendre la respiration douloureuse et difficile. [1] Les symptômes peuvent être absents au début, puis un essoufflement peut apparaître et s'aggraver au cours des heures suivantes. [1] Des fractures de côtes, un pneumothorax ou d'autres lésions thoraciques peuvent être associés à la contusion. [1] Une pneumonie ou un syndrome de détresse respiratoire aiguë peut survenir secondairement. [1]

Comment une contusion pulmonaire est-elle diagnostiquée et soignée ?

Les médecins recherchent une contusion pulmonaire lorsqu'un essoufflement survient après une lésion du thorax, y compris lorsqu'il se développe progressivement. [1] La radiographie du thorax est l'examen initial décrit pour établir le diagnostic. [1] Comme les anomalies peuvent se développer progressivement, plusieurs radiographies espacées de quelques heures ou une tomodensitométrie peuvent être nécessaires pour détecter la contusion. [1] L'oxymétrie de pouls, réalisée avec un capteur placé au bout d'un doigt ou d'un orteil, aide à évaluer l'oxygénation. [1]

Le traitement vise notamment à soulager la douleur afin de faciliter la respiration. [1] Une oxygénothérapie peut être nécessaire pendant la cicatrisation. [1] Dans certaines formes, une ventilation mécanique est utilisée pour aider la personne à respirer jusqu'à la résorption de l'hématome. [1]

La lésion pulmonaire liée à la ventilation mécanique

La lésion pulmonaire induite par la ventilation est une atteinte aiguë provoquée ou aggravée par l'assistance ventilatoire utilisée pendant un traitement. [2] Elle peut survenir avec une ventilation invasive ou non invasive, et un poumon déjà malade est plus vulnérable aux contraintes mécaniques. [2] Les mécanismes décrits comprennent une distension excessive des alvéoles, des lésions liées aux pressions, l'ouverture et la fermeture répétées d'alvéoles affaissées ainsi qu'une réaction inflammatoire. [2]

Chez une personne ventilée, cette atteinte peut se manifester par une aggravation de l'hypoxémie, c'est-à-dire un manque d'oxygène dans le sang. [2] Le diagnostic repose sur l'évaluation clinique et sur l'exclusion d'autres causes de dégradation respiratoire, telles qu'une pneumonie, un œdème pulmonaire d'origine cardiaque, un pneumothorax ou une embolie pulmonaire. [2] La radiographie peut montrer des opacités pulmonaires diffuses des deux côtés, tandis que la tomodensitométrie peut révéler des condensations, des zones d'affaissement pulmonaire et des signes de distension alvéolaire. [2]

La prévention repose principalement sur le choix et l'ajustement de réglages ventilatoires destinés à limiter la distension excessive tout en maintenant les alvéoles ouvertes. [2] Ces réglages doivent être individualisés par l'équipe de soins, car une pression expiratoire trop élevée peut provoquer une distension tandis qu'une pression insuffisante peut ne pas stabiliser les alvéoles. [2] Les complications possibles comprennent l'œdème pulmonaire, le pneumothorax, l'aggravation du manque d'oxygène et la prolongation de la ventilation mécanique. [2]

La lésion pulmonaire aiguë associée à une transfusion

La lésion pulmonaire aiguë associée à une transfusion, appelée TRALI, est un syndrome caractérisé par un œdème pulmonaire aigu non dû à une défaillance cardiaque et associé à un manque d'oxygène. [3] Elle survient pendant ou après une transfusion et peut provoquer un essoufflement aigu, une détresse respiratoire, une fièvre, une baisse de la pression artérielle ou une accélération du rythme cardiaque. [3] La radiographie montre habituellement des infiltrats pulmonaires bilatéraux, et l'évaluation doit notamment distinguer ce syndrome d'une surcharge circulatoire liée à la transfusion. [3] Contrairement au TRALI, la surcharge circulatoire correspond à un excès réel de volume pouvant également produire un œdème pulmonaire. [3]

L'apparition de signes respiratoires évoquant un TRALI pendant une transfusion impose l'arrêt immédiat de celle-ci par l'équipe soignante et une prise en charge destinée à soutenir l'oxygénation. [3] Une ventilation mécanique peut être nécessaire selon la gravité. [3]

Pourquoi le contexte est essentiel au diagnostic

Un essoufflement après un choc thoracique oriente vers une contusion, alors qu'une dégradation respiratoire sous ventilation ou pendant une transfusion fait rechercher des mécanismes différents. [1] [2] [3] L'imagerie et la mesure de l'oxygénation contribuent à l'évaluation, mais leurs résultats doivent être interprétés avec les circonstances cliniques et les autres causes possibles. [1] [2] [3]