Ischémie mésentérique : formes aiguë et chronique, signes, diagnostic et traitements

L’ischémie mésentérique correspond à une diminution insuffisante du débit sanguin dans les vaisseaux qui alimentent l’intestin. [1] [4] Elle comprend notamment une forme aiguë, qui apparaît brutalement et peut rapidement provoquer une nécrose intestinale, et une forme chronique, dans laquelle l’apport sanguin devient progressivement insuffisant, en particulier lorsque les besoins de l’intestin augmentent après un repas. [3] [4] La forme aiguë est une affection potentiellement mortelle qui nécessite un diagnostic et un traitement immédiats. [2] [3]

Quelle différence entre ischémie mésentérique aiguë et chronique ?

Dans la forme aiguë, le débit sanguin intestinal chute soudainement à cause d’une embolie, d’une thrombose artérielle ou veineuse, ou d’un état de bas débit sans obstruction complète du vaisseau. [1] [3] Une embolie est un caillot ou un fragment de plaque d’athérome qui se déplace depuis le cœur ou l’aorte avant de bloquer une artère intestinale. [2] Une ischémie non occlusive peut survenir lorsque le débit sanguin devient trop faible, par exemple lors d’une insuffisance cardiaque, d’un état de choc ou d’une vasoconstriction importante. [1] [3]

La forme chronique est le plus souvent liée à un rétrécissement athéroscléreux progressif des artères mésentériques. [4] Après un repas, l’intestin a besoin d’un débit sanguin plus important pour assurer la digestion, mais les artères rétrécies peuvent ne plus répondre à cette demande. [4] Une ischémie chronique symptomatique peut évoluer vers un infarctus intestinal ou une ischémie aiguë si elle n’est pas prise en charge. [4]

Quels sont les signes de l’ischémie mésentérique ?

Le signe classique de la forme aiguë est une douleur abdominale intense, souvent soudaine, qui contraste au début avec un abdomen encore souple et peu sensible à l’examen. [1] [2] Ce contraste entre l’intensité de la douleur ressentie et la pauvreté des constatations à l’examen est évocateur, mais il ne suffit pas à établir le diagnostic. [1] [3] La douleur brutale peut orienter vers une embolie artérielle, tandis qu’une installation plus progressive peut être observée lors d’une thrombose veineuse. [1]

Lorsque l’atteinte progresse vers la nécrose, l’abdomen peut devenir très douloureux, avec une défense ou une contracture, une absence de bruits intestinaux, du sang dans les selles et des signes de choc. [1] Une douleur abdominale sévère d’apparition soudaine ou un abdomen très sensible correspond à la présentation d’une affection qui nécessite une évaluation et un traitement hospitaliers immédiats. [2] [3]

Dans la forme chronique, le signe le plus caractéristique est une douleur abdominale apparaissant après les repas. [4] La répétition de cette douleur peut conduire la personne à réduire son alimentation par crainte de déclencher une nouvelle crise, avec une perte de poids parfois importante. [4] Des nausées, des vomissements, une satiété précoce, une diarrhée ou une constipation peuvent également être présents, ce qui rend la maladie difficile à distinguer d’autres causes digestives. [4]

Quelles sont les causes et les situations associées ?

Une embolie artérielle aiguë est notamment associée à la fibrillation auriculaire, à l’insuffisance cardiaque, aux valvulopathies, à la maladie coronarienne et aux antécédents d’embolie. [1] [3] La thrombose artérielle aiguë survient fréquemment sur des artères déjà atteintes par l’athérosclérose. [1] [3] La thrombose veineuse mésentérique peut être associée à un état favorisant la coagulation, à certaines maladies inflammatoires, à un traumatisme, à une insuffisance cardiaque ou rénale et à une hypertension portale. [1] L’âge supérieur à 50 ans augmente globalement le risque d’ischémie mésentérique aiguë, mais l’absence de facteur de risque connu n’exclut pas la maladie. [1] [2]

Pour la forme chronique athéroscléreuse, le tabagisme, l’hypertension artérielle, le diabète et l’excès de lipides sanguins sont des facteurs de risque importants. [4] D’autres causes chroniques plus rares comprennent certaines vascularites, la dysplasie fibromusculaire et les séquelles d’une irradiation. [4]

Comment le diagnostic est-il établi ?

Le diagnostic de la forme aiguë est difficile au début, car la douleur peut être intense alors que l’examen et les premiers résultats biologiques restent peu spécifiques. [1] [3] Le lactate et d’autres marqueurs sanguins peuvent augmenter lorsque la nécrose s’installe, mais leur élévation est tardive et ne permet pas à elle seule de confirmer la maladie. [1] [3] L’angio-TDM, aussi appelée angioscanner, permet de visualiser les vaisseaux mésentériques et constitue l’examen d’imagerie privilégié lorsqu’une ischémie aiguë est suspectée. [1] [3] Une angiographie par cathéter ou, dans certaines situations, une angio-IRM peut compléter l’évaluation des vaisseaux. [1] [2] Lorsque des signes de péritonite sont déjà présents, une exploration chirurgicale urgente peut servir à la fois à confirmer le diagnostic et à traiter l’intestin atteint. [1]

Le diagnostic de la forme chronique repose sur l’association entre les symptômes, les facteurs de risque et une imagerie montrant un rétrécissement ou une occlusion des artères mésentériques. [4] L’angioscanner est généralement l’examen non invasif initial, tandis qu’une échographie Doppler peut être utilisée comme examen de dépistage dans certaines situations. [4] Une anomalie artérielle à l’imagerie ne suffit cependant pas à attribuer automatiquement une douleur abdominale à une ischémie chronique, car les symptômes peuvent ressembler à ceux de nombreuses maladies digestives. [4]

Quels sont les principes du traitement ?

La prise en charge initiale de la forme aiguë comprend notamment des liquides intraveineux et des antibiotiques à large spectre. [1] [2] L’objectif principal est de rétablir rapidement le débit sanguin vers l’intestin encore viable et de retirer les segments déjà nécrosés lorsqu’ils ne peuvent pas être conservés. [1] [3] Selon le mécanisme et l’état de l’intestin, le traitement peut faire appel à une embolectomie, à une revascularisation chirurgicale, à une angioplastie avec stent ou à une résection intestinale. [1] [2] Une nouvelle intervention peut être nécessaire pour réévaluer la viabilité de portions intestinales dont l’état reste incertain après la revascularisation. [1] [3] Une thrombose veineuse sans signe de péritonite peut être traitée par anticoagulation, tandis que la présence de signes péritonéaux oriente vers une prise en charge chirurgicale urgente. [1]

Dans la forme chronique symptomatique, le traitement vise à restaurer un débit sanguin suffisant par une revascularisation endovasculaire ou une chirurgie ouverte. [4] Le choix de la technique dépend notamment de l’anatomie des lésions, de l’état général et du risque opératoire de la personne. [4] La correction des facteurs de risque cardiovasculaire complète la prise en charge de la forme chronique liée à l’athérosclérose. [4]

Quels sont les risques et le suivi après traitement ?

Dans la forme aiguë, le pronostic dépend fortement de la rapidité du diagnostic et du traitement avant l’apparition d’un infarctus intestinal. [1] [2] La nécrose intestinale peut entraîner une perforation, une infection généralisée, un état de choc, une défaillance de plusieurs organes et le décès. [1] [2] [3] Une résection étendue de l’intestin peut provoquer un syndrome de l’intestin court et une insuffisance intestinale, parfois associés à une stomie et à des pertes importantes de liquides et d’électrolytes. [3]

Après la phase aiguë, le traitement destiné à prévenir un nouveau caillot dépend de la cause de l’ischémie et peut comporter une anticoagulation ou un traitement antiplaquettaire. [1] [2] [3] Un greffon ou un stent mésentérique peut nécessiter une surveillance de sa perméabilité, car un nouveau rétrécissement ou une occlusion peut faire réapparaître les symptômes. [1] [4] Le suivi tient également compte des éventuelles conséquences nutritionnelles, d’une stomie, des maladies cardiovasculaires associées et du risque de récidive. [3] [4] Dans l’ischémie chronique athéroscléreuse, l’arrêt du tabac et la prise en charge de l’hypertension, du diabète et des anomalies lipidiques participent à la réduction du risque vasculaire. [4]