Insuffisance tricuspide : mécanismes, évaluation et évolution

L’insuffisance tricuspide, également appelée régurgitation ou fuite tricuspide, est une valvulopathie située du côté droit du cœur. [1] Elle entretient des relations étroites avec le fonctionnement du ventricule droit, la cavité qui reçoit une surcharge de volume lorsque la fuite s’aggrave. [1] Une insuffisance tricuspide importante peut être présente avec peu ou pas de symptômes, de sorte que l’évaluation de sa gravité ne repose pas uniquement sur ce que ressent la personne. [1]

Insuffisance tricuspide primaire ou fonctionnelle : quelle différence ?

Dans la forme primaire, dite aussi organique, l’appareil valvulaire tricuspide est lui-même atteint. [1] Dans la forme fonctionnelle, qui est la forme prédominante dans la synthèse disponible, la fuite résulte surtout des modifications du ventricule droit et de l’anneau sur lequel s’insère la valve. [1] La dilatation des cavités droites peut élargir l’anneau tricuspide, déplacer les muscles papillaires et mettre les feuillets valvulaires en tension, ce qui les empêche de se rejoindre correctement. [1]

Quelles situations peuvent favoriser une fuite fonctionnelle ?

L’hypertension pulmonaire est présentée comme une cause majeure d’insuffisance tricuspide fonctionnelle. [1] Cette hypertension pulmonaire peut notamment être associée à une maladie pulmonaire, à une maladie embolique, à un shunt entre les côtés gauche et droit du cœur, à une autre valvulopathie ou à un dysfonctionnement du ventricule gauche. [1] D’autres formes fonctionnelles sont associées à certaines maladies du muscle du ventricule droit ou à une dilatation prédominante de l’anneau tricuspide. [1] Les formes liées surtout à la dilatation de l’anneau sont décrites plus fréquemment chez les personnes âgées, notamment en présence d’une fibrillation atriale. [1]

Comment l’insuffisance tricuspide peut-elle évoluer ?

Une augmentation de la pression contre laquelle travaille le ventricule droit peut entraîner sa dilatation et favoriser l’apparition ou l’aggravation de la fuite tricuspide. [1] En retour, l’aggravation de la fuite provoque une surcharge de volume qui peut dilater davantage le ventricule droit et altérer son fonctionnement. [1] Ce mécanisme forme un cercle vicieux dans lequel la dilatation du ventricule droit et la régurgitation tricuspide peuvent se renforcer mutuellement. [1] Dans les formes sévères, la dysfonction du ventricule droit constitue un facteur pronostique défavorable, qu’elle soit observée au cours de l’évolution naturelle ou autour d’une intervention chirurgicale. [1]

Comment la gravité et le ventricule droit sont-ils évalués ?

L’échographie transthoracique permet d’étudier la taille des cavités droites et plusieurs paramètres du fonctionnement du ventricule droit. [1] Cette évaluation peut associer les dimensions et les volumes du ventricule droit, sa fraction de raccourcissement, le déplacement de l’anneau tricuspide, certaines vitesses mesurées en Doppler, le strain et la fraction d’éjection en trois dimensions. [1] Aucun de ces paramètres ne résume à lui seul de manière parfaitement fiable la fonction du ventricule droit lorsqu’une fuite sévère modifie fortement les conditions de pression et de volume. [1] L’interprétation doit donc être multiparamétrique, c’est-à-dire reposer sur plusieurs mesures complémentaires plutôt que sur un résultat isolé. [1]

Pourquoi la mesure des pressions pulmonaires peut-elle être difficile ?

En présence d’une insuffisance tricuspide sévère, l’échographie transthoracique tend à sous-estimer les pressions pulmonaires. [1] Cette limite peut s’expliquer par une égalisation précoce des pressions entre l’oreillette et le ventricule droits, par une sous-estimation de la pression de l’oreillette droite ou par une dysfonction du ventricule droit. [1] La synthèse disponible souligne par conséquent l’intérêt d’une mesure invasive des pressions pulmonaires dans l’évaluation précédant la prise en charge d’une forme sévère. [1] L’imagerie par résonance magnétique peut également apporter une mesure des volumes et de la fraction d’éjection du ventricule droit, mais plusieurs résultats pronostiques rapportés reposent sur de petits effectifs et doivent être confirmés. [1]

Pourquoi une évaluation suffisamment précoce est-elle importante ?

L’objectif de la surveillance des formes sévères est notamment de repérer une dilatation ou une dysfonction du ventricule droit avant qu’elle ne devienne très avancée. [1] La présence d’une dysfonction ventriculaire droite sévère et d’une hypertension pulmonaire importante est associée à un pronostic moins favorable et peut restreindre les possibilités d’intervention. [1] La source, rédigée avant la publication des recommandations européennes de 2021, décrit plusieurs catégories de prise en charge, dont le traitement conservateur, la réparation ou le remplacement chirurgical de la valve et certaines techniques percutanées. Elle permet d’en présenter les principes généraux, mais pas d’en préciser les indications actuelles. [1] Les résultats rapportés pour les techniques percutanées concernent des patients sélectionnés et ne permettent pas d’en déduire qu’une telle intervention convient à toute personne atteinte d’insuffisance tricuspide. [1]