Insuffisance mitrale : symptômes, diagnostic, traitements et suivi

L’insuffisance mitrale, également appelée régurgitation mitrale, correspond à une fermeture incomplète de la valve mitrale. [1] Une partie du sang repart alors du ventricule gauche vers l’oreillette gauche pendant la contraction du cœur. [1] Cette anomalie peut apparaître brutalement ou évoluer de façon chronique, rester longtemps silencieuse ou provoquer notamment un essoufflement, de la fatigue et des palpitations. [1] L’échocardiographie confirme le diagnostic, recherche le mécanisme de la fuite et en évalue la gravité ainsi que les conséquences sur le cœur. [1]

Quelles sont les différentes formes d’insuffisance mitrale ?

Une insuffisance mitrale est dite primaire, ou organique, lorsque l’anomalie touche directement la valve ou son appareil de soutien. [1] Les causes fréquentes de cette forme comprennent le prolapsus de la valve mitrale et les atteintes valvulaires rhumatismales. [1] Dans un prolapsus, un ou plusieurs segments de la valve s’éversent vers l’oreillette gauche, ce qui peut empêcher une fermeture correcte. [2] L’insuffisance mitrale est dite secondaire, ou fonctionnelle, lorsque la valve est initialement normale mais ne se ferme plus correctement en raison d’une modification du ventricule gauche, de l’oreillette gauche ou de l’anneau mitral. [1] Cette forme peut notamment être liée à un infarctus du myocarde, à une maladie du muscle cardiaque ou à une dilatation de l’anneau mitral associée à une fibrillation auriculaire chronique. [1]

La distinction entre forme primaire et forme secondaire est importante, car le mécanisme de la fuite et les principes du traitement ne sont pas les mêmes. [1] Cette distinction peut parfois être difficile, notamment lorsque les valves sont épaissies, calcifiées ou peu mobiles. [2]

Quels symptômes peut-elle provoquer ?

Une insuffisance mitrale chronique peut ne provoquer aucun symptôme au début. [1] Lorsque la fuite s’aggrave ou que le ventricule gauche ne parvient plus à la compenser, les symptômes apparaissent généralement de manière progressive. [1] Les manifestations possibles comprennent un essoufflement, une fatigue, une gêne respiratoire en position allongée et des palpitations. [1] Les palpitations peuvent être liées à une fibrillation auriculaire, un trouble du rythme favorisé par la dilatation progressive de l’oreillette gauche. [1] Les signes cliniques peuvent n’apparaître que lorsque l’insuffisance mitrale est devenue modérée ou sévère. [1]

À l’auscultation, le médecin peut entendre un souffle cardiaque pendant toute ou partie de la contraction du cœur, particulièrement à la pointe du cœur. [1] Un souffle n’établit cependant pas à lui seul le diagnostic ni la gravité de la fuite, qui doivent être évalués par échocardiographie. [1]

Pourquoi la forme aiguë est-elle particulièrement grave ?

L’insuffisance mitrale aiguë peut provoquer brutalement un essoufflement, une fatigue, une faiblesse ou des œdèmes, comme dans une insuffisance cardiaque aiguë. [1] Elle peut se compliquer d’un œdème aigu du poumon, d’un choc cardiogénique ou d’une mort subite cardiaque. [1] Les signes propres à la fuite mitrale peuvent être absents dans cette situation, ce qui empêche de reconnaître ou d’exclure la maladie à partir des seuls symptômes. [1] Une insuffisance mitrale aiguë diagnostiquée nécessite une réparation ou un remplacement valvulaire en urgence, avec une revascularisation coronaire lorsque celle-ci est nécessaire. [1]

Comment le diagnostic et la gravité sont-ils évalués ?

Le diagnostic est d’abord suspecté à partir des symptômes et de l’examen clinique, puis confirmé par une échocardiographie. [1] L’échocardiographie Doppler visualise le reflux de sang à travers la valve et recherche une éventuelle hypertension pulmonaire. [1] L’examen étudie également la forme et le mouvement des feuillets, le mécanisme de la fuite, la taille de l’oreillette gauche ainsi que la taille et la fonction du ventricule gauche. [1] Un électrocardiogramme et une radiographie du thorax peuvent compléter l’évaluation, mais leurs résultats ne sont pas spécifiques de l’insuffisance mitrale. [1]

Dans l’insuffisance mitrale primaire, l’échocardiographie transthoracique constitue l’examen principal pour confirmer la fuite et en apprécier la sévérité. [2] La gravité est déterminée par une approche multiparamétrique associant l’aspect de la valve, plusieurs mesures du jet régurgitant et l’évaluation du retentissement sur le cœur et la circulation pulmonaire. [1] [2] Une mesure isolée peut être trompeuse, notamment lorsque le jet est excentré, lorsque la pression de l’oreillette gauche est élevée ou lorsque la fuite ne dure qu’une partie de la contraction. [2] L’échocardiographie transœsophagienne peut préciser le mécanisme lorsque l’examen transthoracique laisse un doute ou lorsqu’une réparation valvulaire est envisagée. [1] [2] L’IRM cardiaque peut apporter une mesure complémentaire de la régurgitation lorsque les paramètres échocardiographiques sont discordants ou non concluants. [1] [2]

Quels sont les principes du traitement ?

Le traitement dépend du caractère aigu ou chronique, du mécanisme primaire ou secondaire, de la gravité de la fuite, des symptômes et du fonctionnement du ventricule gauche. [1] Une insuffisance mitrale légère et sans symptôme peut relever d’une surveillance clinique et échocardiographique. [1] Une insuffisance mitrale progressive ou symptomatique peut nécessiter une intervention sur la valve. [1] Dans la forme primaire, la réparation de la valve est privilégiée lorsqu’elle est réalisable, car elle préserve mieux le fonctionnement du ventricule gauche que certaines stratégies de remplacement. [1] Si la réparation n’est pas possible, la valve peut être remplacée par une prothèse dont le choix dépend de la situation du patient. [1]

Dans la forme secondaire, la prise en charge vise d’abord la maladie du ventricule gauche ou le trouble cardiaque à l’origine de la mauvaise fermeture de la valve. [1] Plusieurs traitements de l’insuffisance cardiaque peuvent réduire la gravité d’une insuffisance mitrale secondaire lorsque le ventricule gauche est dilaté ou fonctionne moins bien. [1] Une intervention peut être discutée lorsque des symptômes importants persistent malgré une prise en charge médicale adaptée. [1] Chez certains patients sélectionnés, une réparation transcathéter peut rapprocher les feuillets de la valve sans chirurgie à cœur ouvert. [1] L’intérêt de cette technique dépend notamment du mécanisme de la fuite, de l’anatomie de la valve, des symptômes, du fonctionnement du ventricule gauche et du risque opératoire. [1] La sélection des patients et le choix de la stratégie reposent sur une évaluation spécialisée multidisciplinaire. [1]

Évolution, complications et suivi

L’évolution dépend de la cause de l’insuffisance mitrale, de sa durée, de sa gravité et du fonctionnement du ventricule gauche. [1] Dans une forme chronique, l’oreillette gauche et le ventricule gauche peuvent se dilater progressivement afin de compenser le volume de sang régurgité. [1] Cette compensation peut finir par devenir insuffisante et conduire à une diminution du volume de sang éjecté par le cœur. [1] Les complications possibles comprennent l’insuffisance cardiaque progressive, la fibrillation auriculaire, les événements thromboemboliques et l’endocardite infectieuse. [1]

Le suivi échocardiographique périodique sert à rechercher une aggravation de la fuite et à surveiller ses conséquences sur le ventricule gauche, l’oreillette gauche et la pression pulmonaire. [1] [2] Des tests d’effort peuvent être utilisés pour détecter une diminution de la capacité à l’effort qui n’est pas évidente au repos. [1] L’apparition de symptômes ou de signes de retentissement sur le ventricule gauche peut modifier le moment auquel une intervention est envisagée. [1] [2] L’absence de symptôme ne suffit donc pas à exclure une aggravation, ce qui explique l’importance d’un suivi adapté à la gravité et au mécanisme de la fuite. [1] [2]