Insuffisance aortique : symptômes, diagnostic, traitement et suivi

L'insuffisance aortique, aussi appelée régurgitation aortique, correspond à une fermeture incomplète de la valve située entre le ventricule gauche et l'aorte. [1] Cette fermeture imparfaite laisse une partie du sang refluer de l'aorte vers le ventricule gauche pendant la phase de relâchement du cœur, appelée diastole. [1] La maladie peut apparaître brutalement sous une forme aiguë, beaucoup plus rare, ou évoluer progressivement sous une forme chronique. [1]

Quelles sont les conséquences de la fuite aortique sur le cœur ?

À chaque diastole, le ventricule gauche reçoit à la fois le sang provenant de l'oreillette gauche et le sang qui reflue depuis l'aorte. [1] Cette surcharge en volume peut progressivement entraîner une dilatation et un épaississement du ventricule gauche dans l'insuffisance aortique chronique. [1] Ces adaptations permettent parfois au cœur de maintenir longtemps une pression et un débit sanguin satisfaisants, ce qui explique que la maladie puisse rester silencieuse pendant des années. [1] Lorsque ces mécanismes ne suffisent plus, une altération du ventricule gauche, des troubles du rythme ou une insuffisance cardiaque peuvent se développer. [1]

Dans la forme aiguë, le ventricule gauche n'a pas le temps de se dilater pour s'adapter à l'augmentation soudaine du volume de sang. [1] La pression peut alors augmenter rapidement dans le ventricule gauche et provoquer un œdème pulmonaire ainsi qu'une diminution du débit cardiaque. [1] Les formes aiguës graves peuvent également se manifester par une insuffisance cardiaque ou un choc cardiogénique avec une pression artérielle basse et une atteinte de plusieurs organes. [1]

Quelles sont les causes de l'insuffisance aortique ?

L'insuffisance aortique peut provenir d'une anomalie de la valve, d'une dilatation de la racine de l'aorte ou de l'association des deux. [1] Chez l'adulte, les principales causes chroniques comprennent la dégénérescence de la valve ou de la racine aortique, avec ou sans valve aortique bicuspide. [1] Une valve aortique bicuspide possède deux feuillets au lieu de l'anatomie valvulaire habituelle et peut être associée à une dilatation de l'aorte. [1] L'endocardite infectieuse, la dégénérescence myxomateuse, le rhumatisme articulaire aigu, l'anévrisme de l'aorte thoracique et un traumatisme figurent également parmi les causes décrites. [1] Certaines maladies du tissu conjonctif, notamment les syndromes de Marfan ou d'Ehlers-Danlos, peuvent être associées à une insuffisance aortique liée à une dégénérescence myxoïde. [1]

Les deux principales causes rapportées pour une insuffisance aortique aiguë sont la dissection de l'aorte ascendante et l'endocardite infectieuse. [1] Une dilatation de l'aorte ascendante peut accompagner l'insuffisance aortique et créer un risque propre, distinct de la gravité de la fuite valvulaire. [1]

Quels symptômes peuvent apparaître ?

L'insuffisance aortique chronique ne provoque habituellement aucun symptôme pendant plusieurs années. [1] Lorsque la maladie progresse, un essoufflement à l'effort peut apparaître de manière graduelle. [1] L'essoufflement peut ensuite survenir en position allongée ou réveiller la personne pendant la nuit. [1] Des palpitations et, plus rarement en l'absence de maladie coronaire associée, des douleurs thoraciques peuvent également se produire. [1] L'importance des symptômes d'insuffisance cardiaque ne reflète pas toujours fidèlement les mesures objectives du fonctionnement du ventricule gauche. [1]

La forme aiguë peut provoquer rapidement un essoufflement, une fatigue, une faiblesse ou des œdèmes. [1] Une accélération du rythme cardiaque, des extrémités froides, des crépitements pulmonaires et une pression artérielle basse peuvent être observés dans les formes aiguës graves. [1]

Comment le diagnostic est-il établi ?

Le diagnostic est d'abord évoqué à partir des symptômes rapportés et de l'examen clinique. [1] À l'auscultation, le médecin peut entendre un souffle diastolique caractéristique, mais ce souffle peut être faible ou absent dans une insuffisance aortique aiguë même sévère. [1] L'échocardiographie confirme le diagnostic et constitue l'examen de choix pour détecter puis quantifier le reflux de sang. [1] Elle permet d'apprécier la gravité de la fuite, la forme de la valve, la taille de la racine aortique ainsi que la taille et le fonctionnement du ventricule gauche. [1]

Une échocardiographie transœsophagienne ou tridimensionnelle peut compléter l'étude de l'aorte et de la valve, notamment lorsqu'une réparation chirurgicale est envisagée. [1] Lorsque l'aorte est dilatée, un scanner ou une IRM synchronisés peuvent être utilisés pour examiner l'ensemble de l'aorte thoracique. [1] L'IRM peut aussi préciser le fonctionnement du ventricule gauche et la gravité de la fuite lorsque les images échocardiographiques sont insuffisantes. [1] L'électrocardiogramme et la radiographie du thorax apportent des informations complémentaires sur les conséquences cardiaques et pulmonaires de la maladie. [1] Un test d'effort peut aider à évaluer la capacité physique et à préciser des symptômes incertains lorsque l'insuffisance aortique est déjà documentée. [1]

Quels sont les principes du traitement ?

Le traitement dépend notamment du caractère aigu ou chronique de la maladie, de sa gravité, des symptômes, du fonctionnement du ventricule gauche et de l'état de l'aorte. [1] Une insuffisance aortique aiguë nécessite une réparation ou un remplacement rapide de la valve aortique. [1] Dans la forme chronique, une intervention est notamment indiquée lorsqu'une insuffisance aortique sévère provoque des symptômes ou une altération du ventricule gauche. [1] Une augmentation progressive de certaines dimensions du ventricule gauche ou une baisse répétée de sa fraction d'éjection peuvent également conduire à envisager l'intervention avant l'apparition de symptômes. [1]

L'intervention consiste le plus souvent à remplacer la valve aortique et, moins souvent, à la réparer. [1] La réparation peut constituer une alternative au remplacement chez certains patients ayant une atteinte dystrophique de l'aorte ascendante et des feuillets valvulaires suffisamment souples. [2] L'implantation d'une valve par cathéter peut être techniquement difficile dans l'insuffisance aortique en raison d'un anneau dilaté et d'une calcification parfois insuffisante pour stabiliser la prothèse. [1] Une dilatation importante de l'aorte ascendante peut justifier une chirurgie de l'aorte avant même que la fuite valvulaire ne constitue à elle seule une indication opératoire. [1]

Lorsque la dilatation de la racine aortique participe à la maladie, certains médicaments agissant sur l'angiotensine II peuvent ralentir sa progression chez les personnes ayant également une hypertension artérielle. [1] Ces médicaments ne diminuent toutefois pas la gravité de la fuite aortique et ne modifient pas la progression propre de l'insuffisance valvulaire. [1] Un traitement médicamenteux de l'insuffisance cardiaque peut être proposé lorsque celle-ci est présente, notamment si une intervention n'est pas possible. [1] Le traitement médicamenteux de l'insuffisance cardiaque ne remplace pas l'intervention chez une personne qui en remplit les indications et peut en bénéficier. [1]

Pourquoi un suivi régulier est-il nécessaire ?

L'absence de symptômes ne suffit pas à exclure une progression de l'insuffisance aortique ou une altération du ventricule gauche. [1] Le suivi associe l'évaluation clinique aux échocardiographies répétées afin de surveiller la gravité de la fuite, le ventricule gauche et l'aorte. [1] Pour une insuffisance aortique sévère ne remplissant pas les critères d'intervention, la source clinique consultée prévoit une réévaluation clinique et échocardiographique tous les six à douze mois. [1] La fréquence réelle du suivi dépend toutefois de la gravité de la fuite, de son évolution et des caractéristiques du ventricule gauche et de l'aorte. [1]