Infertilité masculine : causes, diagnostic et principes de prise en charge

L’infertilité correspond habituellement à l’absence de grossesse après un an de rapports sexuels réguliers et non protégés. [1] On parle de facteur masculin lorsqu’une caractéristique médicale, sexuelle ou reproductive de l’homme contribue aux difficultés du couple à concevoir. [1] Les causes masculines et féminines pouvant coexister, l’évaluation concerne en principe les deux partenaires plutôt que l’un d’eux isolément. [1]

Quels signes peuvent révéler une infertilité masculine ?

L’absence de grossesse dans le couple est souvent la circonstance qui conduit à rechercher une infertilité masculine. [1] Certains hommes présentent aussi une baisse de la libido, des troubles de l’érection, une éjaculation prématurée ou absente, ou des rapports sexuels trop peu fréquents pour permettre une conception. [1] Une diminution de la pilosité, une perte de caractères sexuels secondaires, une augmentation du volume des seins ou un faible volume testiculaire peuvent orienter vers une cause hormonale ou testiculaire. [1] L’absence de symptôme visible n’exclut toutefois pas une anomalie de la production, de la qualité ou du transport des spermatozoïdes. [1]

Quelles sont les principales causes ?

L’infertilité masculine peut résulter d’un trouble hormonal situé avant les testicules, d’une atteinte de la production testiculaire ou d’un obstacle sur les voies qui transportent le sperme. [1] Parmi les situations possibles figurent notamment une varicocèle, un antécédent de testicule non descendu, une infection urogénitale, une obstruction des canaux déférents, une maladie génétique ou une atteinte de l’hypophyse. [1] Une chirurgie pelvienne ou génitale, une chimiothérapie, une radiothérapie, certaines maladies générales et des traumatismes du bassin, des testicules ou de la tête peuvent également intervenir. [1] Le tabagisme, une consommation excessive d’alcool et certaines expositions professionnelles ou environnementales à des produits chimiques sont aussi décrits parmi les facteurs contributifs. [1]

Des médicaments ou substances peuvent perturber les hormones, la production des spermatozoïdes, l’érection ou l’éjaculation. [1] La testostérone administrée de l’extérieur et les stéroïdes anabolisants peuvent supprimer les hormones hypophysaires nécessaires à la production de spermatozoïdes et provoquer une infertilité parfois prolongée. [1] Une personne ayant un projet de conception doit donc signaler au médecin toute prise actuelle ou passée de testostérone, de stéroïdes anabolisants, de médicaments ou de drogues, sans modifier seule un traitement prescrit. [1] Dans certains cas dits idiopathiques, aucune cause n’est identifiée et les paramètres du sperme peuvent même se situer dans les limites de référence malgré l’absence de grossesse. [1]

Comment le diagnostic est-il établi ?

L’évaluation commence par l’histoire reproductive et sexuelle, les antécédents médicaux et chirurgicaux, les traitements, les infections, les expositions et les habitudes de vie. [1] L’examen clinique recherche notamment des signes hormonaux, une anomalie du pénis ou des testicules, l’absence d’un canal déférent et une varicocèle palpable. [1] Cette évaluation ne sert pas seulement à expliquer l’absence de grossesse : elle peut aussi révéler une maladie générale, génétique, endocrinienne ou tumorale nécessitant une prise en charge propre. [1]

Le spermogramme, ou analyse du sperme, constitue l’examen biologique central de l’évaluation masculine. [1] Il étudie notamment le volume et certaines caractéristiques du sperme ainsi que le nombre, la concentration, la mobilité, la vitalité et la forme des spermatozoïdes. [1] Comme les résultats peuvent varier d’un prélèvement à l’autre, au moins deux échantillons séparés sont recommandés pour confirmer une anomalie. [1] Les tests de sperme réalisés à domicile ne remplacent pas cette analyse complète, car leur fiabilité est incertaine et ils n’évaluent pas tous les paramètres recommandés. [1]

L’azoospermie désigne l’absence de spermatozoïdes dans l’éjaculat, tandis que l’oligozoospermie correspond à une concentration ou à un nombre total réduit. [1] L’asthénozoospermie concerne une mobilité progressive insuffisante et la tératozoospermie une proportion réduite de spermatozoïdes de forme normale. [1] Ces termes décrivent des résultats de laboratoire et doivent être interprétés avec l’histoire clinique, l’examen, les autres examens et la fertilité de la partenaire. [1]

Quels examens complémentaires peuvent être proposés ?

Les examens complémentaires sont choisis selon le spermogramme, les antécédents et les constatations cliniques plutôt que réalisés de manière identique chez tous les hommes. [1] Un bilan hormonal peut notamment mesurer la testostérone, la FSH, la LH, la prolactine et parfois d’autres hormones lorsqu’un faible nombre de spermatozoïdes, un trouble sexuel ou des signes endocriniens sont présents. [1] Des examens génétiques ou chromosomiques peuvent être indiqués en cas d’azoospermie, d’oligozoospermie sévère, d’atrophie testiculaire ou d’absence congénitale des canaux déférents. [1] Lorsqu’une anomalie génétique est identifiée, un conseil génétique peut aider le couple à comprendre le risque de transmission avant une assistance médicale à la procréation. [1]

Quels sont les principes de la prise en charge ?

La prise en charge vise à traiter une cause réversible lorsqu’elle est retrouvée, à apprécier les possibilités de conception et à orienter le couple vers une assistance médicale à la procréation si nécessaire. [1] Selon la cause, les options générales peuvent comprendre une modification des expositions ou habitudes contributives, un traitement hormonal ciblé, la correction de certaines obstructions ou d’une varicocèle cliniquement significative, et des techniques de reproduction assistée. [1] Une varicocèle visible uniquement à l’imagerie n’a pas la même portée qu’une varicocèle retrouvée à l’examen clinique, seules les formes cliniquement significatives étant généralement considérées comme susceptibles d’altérer la fertilité. [1] Quand la cause n’est pas corrigeable, les techniques disponibles peuvent inclure la récupération de spermatozoïdes, la fécondation in vitro ou l’injection intracytoplasmique d’un spermatozoïde. [1] Le choix dépend du diagnostic masculin, du bilan de la partenaire, des facteurs génétiques, de la possibilité de récupérer des spermatozoïdes et des préférences du couple. [1]

Évolution et chances de conception

L’évolution varie fortement selon que la cause est réversible, partiellement corrigeable ou non traitable directement. [1] Le pronostic dépend notamment des résultats du spermogramme, de la cause identifiée et de la fertilité de la partenaire. [1] Une anomalie sévère du sperme peut nécessiter une assistance médicale à la procréation, mais la technique envisageable dépend du bilan complet et ne peut pas être déduite d’un résultat isolé. [1] Après une infertilité provoquée par la testostérone exogène, une récupération de la production de spermatozoïdes est possible mais elle peut prendre du temps et n’est pas garantie. [1]

Quand demander une évaluation et comment préserver la fertilité ?

Une évaluation du couple est indiquée lorsqu’aucune grossesse n’est obtenue après un an de rapports réguliers non protégés. [1] Le bilan masculin peut débuter par un interrogatoire, un examen clinique et un spermogramme, puis être complété et interprété par un spécialiste de la reproduction masculine, en particulier si une anomalie est retrouvée. [1] Un antécédent d’exposition à la testostérone justifie également une évaluation spécialisée en raison de ses effets sur la production des spermatozoïdes. [1]

La prévention repose notamment sur la réduction du tabagisme, de la consommation excessive d’alcool et des expositions évitables à des toxiques professionnels ou environnementaux. [1] Les médicaments, compléments hormonaux et substances récréatives doivent être recensés avec le médecin afin d’identifier ceux qui pourraient contribuer au trouble, sans arrêt ni substitution décidés seul. [1] Chez l’enfant ayant un testicule non descendu, une correction chirurgicale précoce est recommandée car le risque ultérieur d’altération de la fertilité augmente avec la durée de la cryptorchidie. [1]