Infarctus du territoire de l’artère cérébrale moyenne : signes, diagnostic et prise en charge

Un infarctus du territoire de l’artère cérébrale moyenne est un accident vasculaire cérébral ischémique qui touche une région du cerveau normalement alimentée par cette artère. [1] L’artère cérébrale moyenne irrigue de grandes parties des faces latérales des lobes frontal, pariétal et temporal, tandis que certaines de ses branches participent à la vascularisation de structures cérébrales profondes. [1] Les symptômes apparaissent habituellement de façon brutale et imposent une aide médicale immédiate, même s’ils régressent rapidement. [1] [2]

Quels signes peut provoquer cet infarctus cérébral ?

Les manifestations dépendent de la partie du territoire atteinte, de l’étendue de l’infarctus et de l’hémisphère cérébral concerné. [1] Une faiblesse ou une paralysie du côté opposé à la lésion peut toucher davantage le visage et le membre supérieur que le membre inférieur. [1] Une diminution de la sensibilité d’un côté du corps, une difficulté à articuler et la perte d’une moitié du champ visuel des deux yeux peuvent également survenir. [1]

Lorsque l’hémisphère dominant pour le langage est atteint, la personne peut présenter une aphasie, c’est-à-dire une difficulté à parler, à trouver ses mots ou à comprendre le langage. [1] [2] Une atteinte de l’hémisphère non dominant peut se manifester par une négligence sensorielle ou une apraxie, avec une difficulté à prendre en compte un côté de l’espace ou à réaliser certains gestes appris. [1] Tous ces signes ne sont pas nécessairement présents ensemble et leur absence n’exclut pas un autre type d’accident vasculaire cérébral. [1]

Que faire devant des symptômes soudains ?

Une déformation soudaine du visage, la faiblesse ou l’engourdissement brutal d’un bras, ou un trouble soudain de la parole doivent faire demander immédiatement une aide médicale d’urgence. [2] [3] La même urgence s’applique notamment devant une faiblesse d’un côté du corps, une perte soudaine de la vision, une confusion, une chute inexpliquée ou une céphalée sévère d’apparition brutale. [1] [2] Il faut obtenir cette aide sans attendre lorsque les signes ont déjà disparu, car une régression rapide ne permet pas d’écarter un accident vasculaire cérébral ou un accident ischémique transitoire. [1] [2] La personne présentant les symptômes ne doit pas conduire elle-même pour se rendre aux urgences. [2]

Comment le diagnostic est-il établi ?

L’évaluation médicale recherche un déficit neurologique brutal compatible avec le territoire d’une artère cérébrale et apprécie notamment la conscience, le langage, la motricité et la sensibilité. [1] La glycémie est mesurée rapidement, car une hypoglycémie peut provoquer des symptômes neurologiques soudains ressemblant à ceux d’un accident vasculaire cérébral. [1] [3] Une imagerie cérébrale urgente est nécessaire pour distinguer un infarctus ischémique d’une hémorragie cérébrale et rechercher d’éventuels signes d’hypertension à l’intérieur du crâne. [1]

Le scanner sans injection détecte efficacement le sang intracrânien, mais il peut être normal ou peu évocateur pendant les premières heures d’un infarctus ischémique de la circulation antérieure. [1] L’IRM avec séquences de diffusion peut mettre en évidence un infarctus ischémique qui n’apparaît pas au scanner. [1] Une angio-TDM ou une angio-IRM peut visualiser les artères et rechercher l’occlusion d’un gros vaisseau afin de guider la prise en charge. [1] [3]

Quels sont les principes du traitement ?

La prise en charge associe selon la situation la stabilisation, un traitement destiné à rétablir la circulation, les soins de support, le traitement des complications, la prévention d’un nouvel accident vasculaire cérébral et la rééducation. [1] Chez certains patients ayant un accident vasculaire cérébral ischémique, une thrombolyse intraveineuse ou une thrombectomie mécanique peut être proposée après évaluation clinique et radiologique spécialisée. [1] [3] Ces traitements ne conviennent pas à toutes les situations et doivent être réalisés dans une organisation spécialisée disposant d’un accès immédiat à l’imagerie et à la surveillance des complications. [3] Le traitement précoce est important, car plus un accident vasculaire cérébral est pris en charge rapidement, meilleures sont les chances de limiter les lésions et de récupérer. [1]

À l’hôpital, la déglutition doit être évaluée avant de donner des aliments, des boissons ou des médicaments par la bouche. [3] Cette précaution vise à repérer une dysphagie, qui peut favoriser les fausses-routes, la pneumonie, la déshydratation ou la dénutrition. [1] [3] Dans certains infarctus très étendus du territoire de l’artère cérébrale moyenne associant un déficit sévère, une baisse de conscience et des critères précis à l’imagerie, une hémicraniectomie décompressive peut être envisagée dans les 48 heures. [3] Les bénéfices et les risques de cette intervention doivent être discutés avec la personne ou, selon la situation, avec ses proches, en tenant compte de son autonomie antérieure et de ses préférences. [3]

Quelles complications sont possibles ?

Un infarctus cérébral étendu peut entraîner un œdème et une hypertension intracrânienne, avec un risque d’aggravation de la conscience et de complication neurologique grave. [1] Les autres complications possibles comprennent les troubles de la déglutition, la pneumonie, la dénutrition, la déshydratation, les escarres, les infections urinaires et les complications thromboemboliques liées à l’immobilité. [1] Une confusion, des troubles du sommeil, une incontinence ou une dépression peuvent aussi survenir après l’accident vasculaire cérébral. [1]

Récupération et rééducation après l’infarctus

L’accident vasculaire cérébral peut altérer la marche, la vision, la sensibilité, la mémoire, la pensée, la parole et l’autonomie dans les activités quotidiennes. [1] La plupart des patients ont besoin d’une rééducation associant notamment kinésithérapie et ergothérapie, parfois complétée par de l’orthophonie ou une adaptation de l’alimentation. [1] Une approche interdisciplinaire vise à récupérer autant de fonctions que possible, à prévenir certaines complications et à développer des stratégies de compensation pour les difficultés persistantes. [1] Le pronostic varie selon l’étendue et le type de l’accident vasculaire cérébral, l’âge, l’état fonctionnel antérieur et la présence éventuelle d’une altération de la conscience. [1] L’amélioration peut se poursuivre pendant plusieurs mois, mais son rythme et son importance diffèrent d’une personne à l’autre. [1]

Causes, facteurs de risque et prévention d’une récidive

Un accident vasculaire cérébral ischémique résulte généralement d’une thrombose formée dans une artère ou d’une embolie provenant d’un autre endroit de la circulation. [1] Le bilan recherche notamment une origine artérielle, un trouble cardiaque favorisant les embolies ou un autre facteur susceptible d’expliquer l’infarctus. [1] Les facteurs de risque modifiables des accidents vasculaires cérébraux comprennent notamment l’hypertension artérielle, le tabagisme, le diabète, la dyslipidémie, l’obésité abdominale, l’inactivité physique, l’excès d’alcool et certains troubles cardiaques comme la fibrillation auriculaire. [1] Après l’accident, la prévention d’une récidive repose sur la correction des facteurs de risque et sur des traitements adaptés à la cause identifiée, qui peuvent comprendre selon les cas un traitement antiplaquettaire, un anticoagulant ou une intervention artérielle. [1]