Infarctus du territoire de l’artère cérébrale antérieure : comprendre l’urgence et la prise en charge générale

Un infarctus cérébral ischémique correspond à la mort d’une partie du tissu cérébral, provoquée par un apport insuffisant de sang et d’oxygène après l’obstruction d’une artère. [1] Dans l’infarctus du territoire de l’artère cérébrale antérieure, l’appellation indique la circulation artérielle dans laquelle se situe l’atteinte, tandis que les fonctions perdues dépendent précisément de la région cérébrale privée de sang. [1] Les signes, les complications et les éléments pronostiques décrits ci-dessous concernent les AVC ischémiques en général : les passages disponibles ne permettent pas de préciser les manifestations ni l’évolution propres à ce territoire artériel. [1] Il s’agit d’une urgence, car plus la circulation cérébrale reste interrompue longtemps, plus les lésions peuvent être importantes. [1]

Quels signes doivent faire suspecter un AVC ?

Les symptômes d’un AVC ischémique apparaissent habituellement de façon soudaine et atteignent souvent leur intensité maximale dans les premières minutes. [1] Ils peuvent comprendre une faiblesse ou une paralysie, une sensation anormale ou une perte de sensibilité touchant un côté du corps. [1] Des troubles de la parole, une confusion, des troubles visuels, des étourdissements ou une perte d’équilibre et de coordination sont également possibles. [1] Des troubles de la conscience, une incontinence urinaire ou une crise convulsive peuvent aussi survenir. [1] La nature des symptômes varie selon l’artère obstruée et la zone du cerveau qui manque de sang et d’oxygène. [1] Les signes cliniques permettent d’orienter la localisation, mais ils ne remplacent pas l’examen médical et l’imagerie cérébrale. [1]

La survenue d’un ou de plusieurs symptômes suggérant un AVC impose d’appeler immédiatement le SAMU et de se rendre aux urgences. [1] La rapidité de cette démarche est essentielle, car les traitements destinés à rétablir la circulation sont plus efficaces lorsqu’ils sont mis en œuvre le plus tôt possible. [1]

Comment l’artère peut-elle s’obstruer ?

L’obstruction peut être due à un caillot formé directement dans une artère cérébrale rétrécie par l’athérosclérose. [1] Elle peut aussi être provoquée par un embole, c’est-à-dire un fragment de caillot ou de plaque transporté par le sang jusqu’à une artère du cerveau. [1] Certains emboles proviennent du cœur, notamment en présence d’une fibrillation atriale, d’une maladie valvulaire, d’une valve artificielle ou après un infarctus du myocarde. [1] D’autres mécanismes sont possibles, comme une dissection artérielle, une inflammation des vaisseaux, certains troubles favorisant la coagulation ou une diminution générale majeure du débit sanguin. [1]

Quels facteurs augmentent le risque d’AVC ischémique ?

Les principaux facteurs de risque modifiables comprennent l’hypertension artérielle, le diabète, un taux élevé de cholestérol, le tabagisme, l’obésité et le manque d’activité physique. [1] La fibrillation atriale, certaines autres maladies cardiaques, le rétrécissement d’une artère carotide et les troubles entraînant une coagulation excessive augmentent également le risque. [1] L’âge avancé, les antécédents personnels d’AVC ou d’accident ischémique transitoire et les antécédents familiaux ne sont pas modifiables. [1]

Comment le diagnostic est-il établi ?

Le diagnostic repose sur l’histoire des symptômes, l’examen neurologique et l’imagerie cérébrale. [1] L’examen évalue notamment la conscience, la compréhension des consignes, la vision, la parole et le fonctionnement des bras et des jambes. [1] La glycémie est contrôlée rapidement, car une hypoglycémie peut provoquer des symptômes ressemblant à ceux d’un AVC. [1] La tomodensitométrie cérébrale aide notamment à distinguer un AVC ischémique d’un AVC hémorragique, même si elle peut être normale ou peu évocatrice pendant les premières heures. [1] Une IRM pondérée en diffusion peut détecter précocement certains infarctus ischémiques. [1] Une angiographie par tomodensitométrie ou par résonance magnétique peut rechercher l’artère obstruée et guider la décision thérapeutique. [1] La recherche de la cause peut comporter un électrocardiogramme, une surveillance du rythme cardiaque, une échocardiographie, une exploration des artères et des analyses de sang. [1]

Quels sont les principes du traitement ?

La prise en charge initiale vise à soutenir les fonctions vitales et à déterminer rapidement si l’AVC est ischémique ou hémorragique. [1] Chez certains patients sélectionnés, un traitement thrombolytique peut dissoudre le caillot, mais il expose à un risque d’hémorragie et nécessite la vérification de contre-indications. [1] Lorsqu’une grosse artère est obstruée, une thrombectomie mécanique peut parfois retirer le caillot au moyen d’un cathéter dans un centre spécialisé. [1] Le choix d’un traitement de reperfusion dépend notamment du délai de début des symptômes, de l’imagerie, de l’artère concernée et du risque de saignement. [1] La prise en charge comprend aussi la prévention ou le traitement des difficultés de déglutition, des caillots veineux, des escarres et des autres conséquences de l’immobilité. [1] Une rééducation est ensuite organisée pour favoriser la récupération des fonctions atteintes. [1]

Quelles complications peuvent survenir ?

Un infarctus cérébral étendu peut entraîner un œdème, c’est-à-dire un gonflement susceptible d’augmenter dangereusement la pression dans le crâne. [1] Les troubles de la déglutition peuvent provoquer une déshydratation, une dénutrition ou une pneumonie par inhalation. [1] L’immobilité peut favoriser les escarres, la perte musculaire, les contractures et la formation de caillots dans les veines profondes des jambes. [1] Des troubles de l’humeur, notamment une dépression, peuvent apparaître après l’AVC et doivent être signalés à l’équipe soignante. [1]

Récupération et prévention d’un nouvel AVC

Dans les premiers jours, il est souvent difficile de prévoir précisément l’importance de la récupération. [1] Le pronostic dépend notamment de la gravité initiale et de la rapidité avec laquelle la circulation cérébrale peut être rétablie. [1] La prévention d’une récidive repose sur l’identification de la cause et sur le contrôle des facteurs de risque tels que l’hypertension, le diabète, le tabagisme, l’excès d’alcool, l’hypercholestérolémie et l’obésité. [1] Selon le mécanisme identifié, les médecins peuvent utiliser des traitements réduisant la formation des caillots ou proposer une intervention sur une artère rétrécie. [1]