Imagerie de perfusion myocardique : objectif, déroulement, résultats et risques

L’imagerie de perfusion myocardique désigne un groupe d’examens non invasifs qui évaluent la circulation du sang dans le myocarde, c’est-à-dire le muscle du cœur. [2] Elle peut aider à rechercher une maladie des artères coronaires, à apprécier le risque cardiovasculaire, à évaluer le résultat d’une intervention ou à distinguer des zones de muscle cardiaque encore viables de zones cicatricielles. [2] Cet examen utilise un produit faiblement radioactif appelé radiotraceur, dont les émissions sont détectées par une caméra afin de produire des images du cœur. [2]

Dans quelles situations cet examen peut-il être proposé ?

L’imagerie de perfusion myocardique peut notamment être utilisée pour évaluer une douleur thoracique ou des symptômes évocateurs d’angine de poitrine lorsqu’une maladie coronarienne est recherchée. [2] Elle peut aussi contribuer à l’évaluation d’un résultat indéterminé obtenu lors d’un précédent examen non invasif, d’une sténose coronaire dont la portée est incertaine ou de symptômes nouveaux chez une personne ayant déjà eu un test d’effort anormal. [2] Après une revascularisation coronaire, elle peut servir à rechercher une ischémie résiduelle ou à apprécier le risque dans certaines situations cliniques. [2] L’examen peut enfin évaluer la viabilité du myocarde lorsque la possibilité d’une nouvelle revascularisation est étudiée. [2] L’indication et le protocole sont individualisés selon la question diagnostique, les caractéristiques du patient et sa capacité à réaliser un effort. [2]

Quelles sont les principales techniques ?

La tomographie d’émission monophotonique, ou SPECT, reconstruit une représentation en trois dimensions de la perfusion du myocarde à partir d’images successives. [2] La tomographie par émission de positons, ou PET, peut offrir une meilleure résolution spatiale et une correction plus précise de l’atténuation que la SPECT. [2] La PET peut également quantifier le débit sanguin myocardique et la réserve de débit, mais elle est moins largement disponible que la SPECT. [2] Les radiotraceurs employés ne sont pas les mêmes selon la technique et le protocole retenus. [2]

Comment les images au repos et à l’effort sont-elles obtenues ?

L’examen compare souvent la perfusion du cœur au repos et pendant une situation de stress cardiaque. [2] Le stress peut être provoqué par un exercice physique ou, lorsque cela est indiqué, par l’administration d’un médicament qui modifie le débit sanguin coronaire. [2] Un radiotraceur est injecté, puis sa répartition dans le muscle cardiaque est enregistrée par la caméra. [2] En SPECT, un ou plusieurs détecteurs tournent autour du patient pour recueillir les signaux nécessaires à la reconstruction des images. [2] L’ordre des acquisitions, le nombre d’injections et les délais entre l’injection et les images dépendent du radiotraceur et du protocole choisi. [2] Il n’existe donc pas un déroulement unique applicable à tous les patients. [2]

Que peut montrer le résultat ?

Le médecin recherche notamment des défauts de perfusion, c’est-à-dire des zones du myocarde qui captent moins le radiotraceur. [2] Un défaut présent pendant le stress mais qui s’améliore au repos est qualifié de réversible et peut correspondre à une ischémie. [2] Un défaut fixe reste visible au repos comme sous stress, mais son interprétation peut notamment évoquer un infarctus et doit tenir compte de l’ensemble des images. [2] Le compte rendu décrit habituellement la localisation, la taille, la sévérité et le caractère fixe, réversible ou mixte des anomalies observées. [2] Il peut aussi préciser la fonction globale du ventricule gauche, les anomalies du mouvement de ses parois et, selon le contexte, la viabilité du muscle cardiaque. [2] La conclusion peut classer le risque comme faible, intermédiaire, élevé ou incertain. [2]

Quelles sont les limites de l’imagerie de perfusion ?

Les mouvements pendant l’acquisition peuvent altérer la qualité des images et créer des artéfacts susceptibles de compliquer leur interprétation. [2] L’atténuation des signaux par les tissus, notamment au niveau des seins ou du diaphragme, peut également produire une apparence trompeuse. [2] Une activité provenant d’organes voisins du cœur ou un mauvais alignement des images de correction peuvent aussi interférer avec l’analyse. [2] Les images et les séquences animées sont donc vérifiées afin de repérer les mouvements et les autres causes possibles d’artéfacts. [2] Malgré cette vérification, un examen peut parfois rester d’interprétation incertaine ou être considéré comme non interprétable. [2]

Quels sont les risques et comment la sécurité est-elle assurée ?

L’imagerie de perfusion myocardique expose à des rayonnements ionisants en raison de l’utilisation d’un radiotraceur. [2] L’exposition dépend de la technique, du radiotraceur et du protocole, la SPECT entraînant généralement une exposition supérieure à celle de la PET dans la synthèse disponible. [2] Lorsque le stress est provoqué par un médicament, des effets indésirables tels qu’une gêne thoracique, des bouffées vasomotrices, des maux de tête, un essoufflement, un bronchospasme ou un trouble du rythme peuvent survenir. [2] Certains agents de stress pharmacologique peuvent aussi provoquer un ralentissement de la conduction électrique entre les cavités du cœur. [2] Une surveillance attentive pendant la procédure est nécessaire pour reconnaître et prendre en charge rapidement une complication. [2]

Une douleur thoracique aiguë ne doit pas attendre l’examen

L’imagerie de perfusion programmée ne doit pas retarder la prise en charge d’une douleur thoracique inquiétante. [1] Lorsque plusieurs signes sont associés, notamment une douleur brutale et intense qui serre la poitrine, persiste plus de cinq minutes ou s’étend vers la mâchoire, les bras, le dos, le cou ou l’abdomen, avec essoufflement, sueurs, nausées, malaise, troubles de la conscience ou perte de connaissance, il peut s’agir d’une urgence vitale. [1] Dans cette situation, appelez immédiatement le 15 ou le 112 en France. [1]