Hypophysite : formes, symptômes, diagnostic, soins et suivi

L’hypophysite est une inflammation de l’hypophyse, petite glande située à la base du cerveau, et parfois de la tige qui la relie à l’hypothalamus. [2] Elle peut perturber la production de plusieurs hormones ou provoquer des symptômes liés à l’augmentation de volume de la glande, notamment des maux de tête ou des troubles visuels. [2] Le terme regroupe plusieurs maladies dont les causes, les manifestations et la prise en charge ne sont pas identiques. [2]

Quelles sont les différentes formes d’hypophysite ?

Une hypophysite est dite primaire lorsqu’elle est idiopathique ou auto-immune, et secondaire lorsqu’elle est associée à une maladie générale, une infection, une tumeur ou un médicament tel qu’une immunothérapie anticancéreuse. [2] Les formes immunitaires comprennent notamment l’hypophysite lymphocytaire primaire, l’hypophysite provoquée par certains inhibiteurs de points de contrôle immunitaire, la forme liée aux immunoglobulines G4 et de très rares formes paranéoplasiques. [2] Ces formes partagent un mécanisme inflammatoire, mais diffèrent par les personnes concernées, les anomalies hormonales, l’aspect radiologique et les soins envisageables. [2]

L’hypophysite lymphocytaire est une maladie auto-immune dans laquelle des lymphocytes infiltrent l’hypophyse et peuvent progressivement endommager son tissu. [2] Elle a historiquement été décrite plus souvent chez les femmes jeunes, en particulier pendant la grossesse ou après l’accouchement, mais elle peut également concerner des femmes non enceintes et des hommes. [1] [2] La localisation anatomique varie : l’inflammation peut toucher l’hypophyse antérieure, l’hypophyse postérieure, la tige pituitaire ou plusieurs de ces structures. [2]

Quels symptômes peut provoquer une hypophysite ?

Les manifestations dépendent de la partie de l’hypophyse atteinte, de l’importance de l’inflammation et des hormones devenues insuffisantes. [2] Une insuffisance hormonale hypophysaire peut se manifester par une fatigue, une faiblesse, des nausées, des étourdissements, une baisse de la libido ou des troubles des règles. [1] [2] Ces symptômes sont peu spécifiques et ne permettent donc pas, à eux seuls, d’identifier une hypophysite. [2] Lorsque l’hypophyse postérieure ou la tige pituitaire est atteinte, un déficit en arginine-vasopressine peut entraîner des urines très abondantes et une soif importante. [2]

Pendant la phase inflammatoire, l’augmentation de volume de l’hypophyse peut provoquer des maux de tête. [2] Une compression des voies visuelles peut diminuer l’acuité visuelle ou altérer le champ visuel. [1] [2] Plus rarement, une extension latérale de l’inflammation peut entraîner une vision double ou une paralysie de certains mouvements de l’œil. [2]

Le déficit en ACTH peut provoquer une insuffisance surrénalienne secondaire, qui constitue la complication endocrinienne la plus critique car un retard de reconnaissance et de traitement peut mettre en jeu le pronostic vital. [2] Dans l’hypophysite lymphocytaire, ce déficit peut notamment s’accompagner de fatigue, de faiblesse, d’hypotension ou de nausées. [2]

Comment le diagnostic est-il établi ?

Le diagnostic repose sur le rapprochement du contexte clinique, du bilan hormonal et de l’imagerie de l’hypophyse. [2] Le bilan hormonal recherche notamment une insuffisance de l’axe corticotrope, de la thyroïde, des hormones sexuelles ou de l’hormone de croissance, ainsi qu’une anomalie de la prolactine ou de l’équilibre de l’eau. [1] Les examens complémentaires dépendent ensuite des symptômes et de la cause envisagée, car certaines maladies inflammatoires, infectieuses, infiltratives ou tumorales peuvent ressembler à une hypophysite ou en être responsables. [1]

L’imagerie par résonance magnétique, ou IRM, est l’examen d’imagerie de référence pour évaluer la glande et la tige pituitaire. [2] Une hypophysite lymphocytaire peut apparaître comme une augmentation symétrique du volume de l’hypophyse, avec un rehaussement homogène et un épaississement central de la tige. [2] Ces signes orientent le diagnostic mais ne suffisent pas toujours à distinguer l’hypophysite d’un adénome hypophysaire ou d’une autre lésion de la région. [1] [2] Une biopsie transsphénoïdale peut être envisagée dans certains cas lorsque l’incertitude persiste et qu’il faut exclure une tumeur, une infection ou une autre maladie infiltrative. [2] La biopsie n’est toutefois pas systématique, car elle nécessite un prélèvement de tissu dans une région anatomique à risque. [1]

Le contexte thérapeutique est particulièrement important chez une personne recevant une immunothérapie anticancéreuse, car certaines classes provoquent une inflammation visible de l’hypophyse tandis que d’autres entraînent plus souvent un déficit isolé en ACTH avec une IRM peu modifiée ou normale. [2] Une IRM normale n’exclut donc pas à elle seule une atteinte hypophysaire liée à certains inhibiteurs de PD-1 ou de PD-L1. [2]

Quels sont les principes de la prise en charge ?

La prise en charge vise d’abord à corriger les déficits hormonaux, en donnant la priorité au déficit en ACTH, puis à traiter les autres insuffisances selon le bilan. [2] Le choix des soins dépend également de la cause de l’hypophysite, de l’importance de l’effet de masse, de l’évolution de la vision et du degré d’incertitude diagnostique. [2] Des glucocorticoïdes à dose immunosuppressive peuvent être utilisés en cas d’effet de masse ou dans certaines formes particulières, notamment l’hypophysite liée aux immunoglobulines G4. [2] Ils ne constituent pas un traitement uniforme de toutes les hypophysites, et leur emploi doit tenir compte de la forme en cause et de la situation clinique. [2]

La chirurgie est principalement limitée aux situations d’incertitude diagnostique ou d’altération visuelle progressive. [2] Elle peut fournir une confirmation par l’analyse du tissu ou décomprimer les structures voisines, mais une substitution hormonale prolongée peut rester nécessaire après l’intervention. [1] Dans une hypophysite provoquée par un inhibiteur de point de contrôle immunitaire, la substitution hormonale et une prise en charge conservatrice sont souvent privilégiées. [2] Le traitement anticancéreux peut parfois être poursuivi sous surveillance étroite, mais cette décision doit être individualisée par l’équipe d’oncologie et ne doit pas être prise par le patient seul. [2]

Quels sont les risques à long terme et pourquoi un suivi est-il nécessaire ?

Dans l’hypophysite lymphocytaire, l’augmentation de volume de la glande peut régresser spontanément ou après un traitement anti-inflammatoire. [2] L’amélioration de l’IRM ne signifie cependant pas nécessairement que la production hormonale s’est rétablie. [2] L’inflammation peut évoluer vers une fibrose et une perte durable de tissu hypophysaire, avec des déficits hormonaux parfois permanents. [2] Une récidive reste possible après une amélioration initiale. [1]

Le suivi de l’hypophysite lymphocytaire comprend une réévaluation régulière de la fonction hypophysaire afin de repérer une récupération, une aggravation ou l’apparition d’un nouveau déficit. [1] Il sert aussi à adapter les traitements hormonaux et à rechercher une récidive ou une nouvelle conséquence de l’effet de masse. [1] La durée et le contenu du suivi dépendent de la cause, des hormones atteintes, des résultats de l’imagerie et des traitements reçus. [1] [2]