Hyponatrémie : symptômes, causes, diagnostic et prise en charge

L'hyponatrémie correspond à une concentration de sodium dans le plasma inférieure à 136 mmol/L. [1] Elle traduit le plus souvent un excès relatif d'eau par rapport à la quantité de sodium présente dans l'organisme, et non un simple manque de sel dans l'alimentation. [1] Son importance dépend notamment de sa cause, de sa profondeur, de sa vitesse d'installation et des symptômes associés. [1] Une hyponatrémie peut mettre en jeu le pronostic vital, tandis qu'une correction trop rapide peut elle-même provoquer des lésions neurologiques graves. [1]

Que signifie une natrémie basse ?

La natrémie mesure la concentration du sodium dans le plasma, mais elle ne renseigne pas à elle seule sur la quantité totale de sodium ou d'eau contenue dans le corps. [1] L'hyponatrémie peut ainsi s'accompagner d'un volume de liquide extracellulaire diminué, proche de la normale ou augmenté. [1] Ces trois situations sont respectivement qualifiées d'hypovolémique, d'euvolémique et d'hypervolémique. [1] Cette distinction est importante, car des mécanismes différents peuvent produire le même résultat sur l'analyse sanguine. [1]

Une natrémie mesurée comme basse ne correspond pas toujours à un véritable déséquilibre entre l'eau et le sodium. [1] Une hyperglycémie sévère peut déplacer l'eau hors des cellules et abaisser la concentration sanguine de sodium, ce qui constitue une hyponatrémie dite de translocation. [1] Une hyperlipidémie sévère ou une hyperprotéinémie extrême peut également fausser certaines méthodes de mesure et produire une pseudohyponatrémie. [1] Le résultat doit donc être interprété avec la glycémie, l'osmolalité et le contexte clinique plutôt qu'isolément. [1]

Quels symptômes l'hyponatrémie peut-elle provoquer ?

Les manifestations sont principalement neurologiques, car le déséquilibre osmotique peut faire entrer de l'eau dans les cellules cérébrales et provoquer un œdème. [1] Des nausées, des maux de tête, un déséquilibre, une léthargie ou une confusion peuvent survenir. [1] Des troubles de la personnalité et des chutes peuvent également faire partie du tableau clinique. [1] Dans les formes graves, une stupeur, une hyperexcitabilité neuromusculaire, des convulsions ou un coma peuvent apparaître. [1] Les symptômes tendent à être plus sévères lorsque l'hyponatrémie s'installe rapidement. [1] Les personnes âgées ou atteintes d'une maladie chronique peuvent aussi être plus symptomatiques que des personnes plus jeunes ou en bonne santé. [1]

Une confusion importante, une altération marquée de la conscience, des convulsions ou un coma dans un contexte possible d'hyponatrémie nécessitent une évaluation médicale immédiate. [1] Une hyponatrémie d'apparition rapide peut provoquer rapidement un œdème cérébral et évoluer vers une atteinte mortelle du tronc cérébral. [1]

Quelles sont les principales causes ?

Dans l'hyponatrémie hypovolémique, l'organisme a perdu de l'eau et du sodium, mais la perte de sodium est proportionnellement plus importante. [1] Cette situation peut notamment suivre des vomissements prolongés, une diarrhée sévère, certaines pertes rénales ou la prise de diurétiques thiazidiques. [1] Les pertes digestives favorisent surtout l'hyponatrémie lorsqu'elles sont remplacées par de l'eau ou par des liquides pauvres en sodium. [1] Les personnes âgées sont particulièrement sensibles à l'hyponatrémie provoquée par les diurétiques thiazidiques. [1]

Dans l'hyponatrémie euvolémique, la quantité totale de sodium est proche de la normale, mais la quantité totale d'eau est augmentée. [1] Elle peut être associée à une consommation d'eau dépassant les capacités d'élimination des reins, à une insuffisance surrénalienne, à une hypothyroïdie ou à certains médicaments. [1] Le syndrome de sécrétion inappropriée d'hormone antidiurétique, ou SIADH, est une autre cause d'hyponatrémie euvolémique. [1] Le SIADH correspond à une action excessive de la vasopressine, une hormone qui favorise la rétention d'eau par les reins. [1]

Dans l'hyponatrémie hypervolémique, le sodium total et l'eau totale sont augmentés, mais l'augmentation de l'eau est proportionnellement plus importante. [1] Ce mécanisme peut être observé au cours d'une insuffisance cardiaque, d'une cirrhose ou de certaines maladies rénales. [1] Plusieurs facteurs peuvent coexister chez une même personne, ce qui rend parfois l'identification de la cause complexe. [1]

Comment le diagnostic et la cause sont-ils établis ?

Le diagnostic d'hyponatrémie repose sur la mesure de la natrémie. [1] Les symptômes n'étant pas spécifiques, l'anomalie est souvent découverte lors d'un ionogramme sanguin. [1] L'interrogatoire recherche notamment des vomissements, une diarrhée, une consommation importante de liquides, une maladie rénale et les médicaments susceptibles d'influencer la vasopressine ou l'élimination de l'eau. [1] L'examen clinique évalue le volume de liquide extracellulaire afin de rechercher une déplétion ou, au contraire, une surcharge. [1]

Le bilan peut comprendre le dosage des ions dans le sang et les urines ainsi que la mesure de l'osmolalité plasmatique et urinaire. [1] Selon le contexte, les fonctions rénale, surrénalienne, thyroïdienne, hépatique et cardiaque sont également évaluées. [1] Ces éléments servent à distinguer une perte de sodium, une rétention d'eau, une maladie responsable et un résultat artificiellement bas. [1]

Quels sont les principes du traitement ?

Le traitement est choisi en fonction des symptômes, de la vitesse d'installation et du type d'hyponatrémie. [1] Une hyponatrémie hypovolémique est généralement traitée par le remplacement du volume et du sodium perdus. [1] Une hyponatrémie hypervolémique peut nécessiter une restriction des apports hydriques et le traitement de la maladie cardiaque, hépatique ou rénale responsable. [1] Dans une hyponatrémie euvolémique, la prise en charge vise notamment la cause, comme une hypothyroïdie, une insuffisance surrénalienne ou un médicament impliqué. [1] Une restriction hydrique peut être utilisée dans le SIADH, mais elle n'est pas adaptée à toutes les causes d'hyponatrémie. [1] Elle ne doit notamment pas être appliquée en cas de perte de sel d'origine cérébrale, car elle peut alors provoquer un vasospasme des vaisseaux cérébraux. [1]

Une hyponatrémie sévère d'apparition rapide ou accompagnée de manifestations neurologiques importantes peut nécessiter une correction hospitalière par solution saline hypertonique. [1] Cette correction nécessite des contrôles fréquents de la natrémie, car la réponse au traitement peut être imprévisible. [1] Une correction excessive ou trop rapide expose au syndrome de démyélinisation osmotique, qui peut provoquer une paralysie, des troubles de la parole ou de la déglutition et parfois des lésions permanentes. [1] Les modalités de correction relèvent donc d'une prise en charge médicale surveillée et ne peuvent pas être déduites du seul chiffre de sodium. [1]

Suivi et prévention des récidives

Le suivi repose sur des contrôles de la natrémie et sur la prise en charge de la cause sous-jacente. [1] Une correction durable dépend souvent de l'efficacité du traitement de la maladie ou du facteur responsable. [1] Dans le SIADH chronique, la restriction hydrique seule ne suffit pas toujours à prévenir une récidive. [1] Le choix d'un traitement prolongé doit tenir compte des maladies associées, car certaines options sont limitées notamment par une hypertension, une insuffisance cardiaque ou un risque rénal ou hépatique. [1] Comme une restriction des boissons, un apport de sodium ou la modification d'un diurétique n'ont pas la même place selon le mécanisme, ces mesures doivent être déterminées après identification de la cause. [1]