Acidose lactique : causes, signes, diagnostic et prise en charge

L’acidose lactique est un trouble métabolique associant une accumulation de lactate dans le sang à une acidification de l’organisme. [2] [3] Elle apparaît lorsque la production de lactate dépasse les capacités de l’organisme à l’utiliser ou à l’éliminer. [2] [3] Il ne s’agit pas d’une maladie unique, mais d’un syndrome qui peut révéler notamment un défaut d’oxygénation des tissus, un état de choc, une défaillance d’organe, une maladie métabolique ou l’effet d’un médicament ou d’un toxique. [2] [3] Les formes sévères peuvent menacer le fonctionnement de plusieurs organes et nécessitent une reconnaissance ainsi qu’un traitement rapides de leur cause. [3]

Lactate élevé et acidose lactique : quelle différence ?

Le lactate est une substance normalement produite au cours du métabolisme du glucose et des acides aminés. [2] Son taux peut augmenter lorsque les tissus en produisent davantage, lorsque son élimination diminue, ou lorsque ces deux mécanismes se combinent. [2] [3] Une hyperlactatémie désigne une élévation du lactate sans acidose associée, tandis que l’acidose lactique comporte aussi une perturbation de l’équilibre acido-basique du sang. [2] [3] Un résultat de lactate ne s’interprète donc pas isolément, car les seuils diagnostiques peuvent varier selon les autres troubles respiratoires ou métaboliques présents. [3]

Quels sont les principaux types d’acidose lactique ?

L’acidose lactique de type A survient lorsque les tissus ne reçoivent pas assez de sang ou d’oxygène. [2] [3] Elle peut notamment accompagner un choc septique, cardiogénique ou hypovolémique, une insuffisance respiratoire avec manque d’oxygène, un arrêt cardio-respiratoire ou une ischémie localisée. [2] [3] Le type A est généralement la forme la plus grave, car il traduit une souffrance tissulaire liée à une perfusion ou à une oxygénation insuffisante. [2]

L’acidose lactique de type B apparaît sans diminution globale de la perfusion des tissus. [2] [3] Elle peut être associée à certaines maladies du foie, à des cancers, à un déficit en thiamine, à des maladies congénitales ou à l’exposition à certains médicaments et toxiques. [2] [3] Un effort musculaire intense, des convulsions ou des frissons liés à l’hypothermie peuvent également augmenter la production de lactate. [2]

L’acidose D-lactique est une forme inhabituelle observée surtout chez des personnes ayant un syndrome de l’intestin court après une résection ou un pontage intestinal. [2] [3] Dans cette situation, des bactéries du côlon produisent du D-lactate à partir des glucides, alors que l’organisme humain le métabolise difficilement. [2] [3] Une confusion, un manque de coordination des mouvements et des troubles de l’élocution après une prise importante de glucides sont caractéristiques de cette forme. [2]

Quels signes peuvent être présents ?

L’acidose lactique ne provoque pas un ensemble de signes qui permettrait, à lui seul, de confirmer le diagnostic. [3] Les manifestations dépendent souvent davantage de la cause sous-jacente, comme un choc, une infection grave, une intoxication ou une défaillance d’organe. [2] [3] Une respiration rapide ou profonde, une baisse importante de la tension artérielle, une diminution des urines ou une altération de l’état mental peuvent accompagner une mauvaise perfusion des tissus. [3] Une fatigue persistante, un malaise, des difficultés à respirer ou une gêne abdominale peuvent aussi être observés, mais ces symptômes ont de nombreuses autres causes possibles. [3]

Quand faut-il demander une aide médicale urgente ?

Une suspicion d’acidose lactique associée à un état de choc, une infection grave, une détresse respiratoire, une baisse sévère de la tension ou une altération de la conscience nécessite une évaluation médicale immédiate. [3] Ces situations imposent de rechercher et de corriger sans délai le trouble circulatoire, respiratoire, infectieux ou toxique en cause. [3] Une élévation du lactate accompagnée de signes de dysfonction d’organe justifie une surveillance et une réanimation intensives, avec admission en soins critiques selon la gravité. [3]

Chez une personne prenant de la metformine, des vomissements répétés, une diarrhée, des douleurs abdominales, des douleurs musculaires diffuses, un malaise avec fatigue importante ou des difficultés à respirer doivent conduire à consulter en urgence un médecin ou à contacter le Samu au 15. [1] Dans l’attente de l’avis médical urgent, l’ANSM indique que la metformine doit être interrompue temporairement en présence de signes cliniques évocateurs d’acidose lactique. [1]

Comment le diagnostic est-il établi ?

Le diagnostic repose sur une analyse de l’équilibre acido-basique du sang, le dosage du lactate et la mesure des électrolytes sanguins. [2] [3] Les médecins calculent notamment le trou anionique, qui aide à identifier une acidose métabolique liée à l’accumulation de substances non mesurées comme le lactate. [2] [3] Un taux bas d’albumine peut masquer l’augmentation du trou anionique et doit parfois être pris en compte dans son interprétation. [3]

L’évaluation recherche parallèlement la cause, notamment une infection, un état de choc, une insuffisance respiratoire, une atteinte du foie ou des reins, des convulsions, une ischémie, un médicament ou un toxique. [3] Les dosages habituels du lactate ne détectent pas correctement le D-lactate, ce qui peut rendre nécessaire un dosage spécifique chez une personne présentant un contexte intestinal compatible. [2] Une mesure isolée ne suffit pas toujours à apprécier l’évolution, car la tendance du lactate au fil du temps apporte davantage d’informations sur la réponse aux soins. [3]

Quels sont les principes de la prise en charge ?

Le traitement prioritaire est celui de la cause de l’acidose lactique. [2] [3] Selon la situation, la prise en charge peut viser à rétablir la circulation et l’oxygénation, contrôler une infection ou des convulsions, traiter une ischémie ou prendre en charge une intoxication. [3] Les soins de soutien sont adaptés à la gravité et peuvent comprendre des liquides intraveineux, une assistance respiratoire, des médicaments soutenant la circulation ou une épuration extrarénale. [3]

Le bicarbonate de sodium n’est pas un traitement systématique de l’acidose lactique et son utilisation doit rester prudente en raison de bénéfices incertains et de risques potentiels. [2] [3] Une épuration extrarénale peut être envisagée dans certaines formes sévères, notamment lorsqu’une insuffisance rénale ou une acidose associée à la metformine est présente. [3] La diversité des causes explique pourquoi le traitement ne peut pas être déduit du seul chiffre du lactate. [3]

Quels sont les risques et comment l’évolution est-elle surveillée ?

Une acidose sévère peut diminuer la contraction du cœur, favoriser des troubles du rythme et aggraver une hypotension ainsi qu’une mauvaise perfusion des organes. [3] Elle peut s’accompagner d’une atteinte rénale aiguë, d’une atteinte du foie, d’une altération de l’état mental ou d’une défaillance de plusieurs organes. [3] Le pronostic dépend surtout de la cause, des maladies associées, de la gravité de l’acidose et de la rapidité avec laquelle le lactate diminue. [3]

La surveillance hospitalière associe l’évolution clinique, les fonctions vitales, le bilan acido-basique, le lactate et la réponse au traitement de la cause. [3] Après l’épisode aigu, le suivi dépend de la cause identifiée et des éventuelles atteintes d’organes. [3] La préparation de la sortie doit permettre la poursuite des soins nécessaires et l’organisation du suivi afin de limiter le risque de récidive ou de réadmission. [3]

Metformine : dans quelles situations faut-il être particulièrement vigilant ?

L’acidose lactique est un effet indésirable connu de la metformine, médicament utilisé contre le diabète de type 2. [1] Le risque augmente notamment lorsque la fonction rénale se dégrade, car la metformine est éliminée par les reins. [1] Une déshydratation, une infection grave, un diabète mal contrôlé ou la décompensation d’une maladie cardiaque ou respiratoire peuvent également favoriser cet accident. [1]

En cas de déshydratation provoquée par une diarrhée, des vomissements, de la fièvre ou une diminution des apports hydriques, l’ANSM recommande d’arrêter temporairement la metformine et de contacter un professionnel de santé. [1] Avant un examen radiologique avec injection d’un produit de contraste iodé, la personne traitée doit demander conseil à son médecin ou à son pharmacien, car une interruption encadrée et une réévaluation de la fonction rénale peuvent être nécessaires. [1] La prévention repose également sur le respect de la dose prescrite, la surveillance régulière de la fonction rénale, une hydratation suffisante et l’évitement d’une consommation excessive d’alcool ou d’un jeûne prolongé. [1]