Hyperthyroïdie : signes, diagnostic, traitements et suivi

L’hyperthyroïdie est une maladie dans laquelle la thyroïde produit trop d’hormones ; l’ensemble des manifestations provoquées par cet excès hormonal est appelé thyrotoxicose. [2] Elle peut notamment être due à une maladie de Basedow, à un nodule ou un goitre multinodulaire produisant des hormones, à un médicament ou à certaines thyroïdites. [2]

Quand consulter en urgence ?

Si vous êtes suivi pour une hyperthyroïdie, consultez en urgence si votre état s’aggrave ou se complique, notamment en cas de confusion, d’angine, de fièvre ou de palpitations. [4] Une crise aiguë thyrotoxique est une complication rare d’une hyperthyroïdie non traitée avec des taux hormonaux très élevés ; elle peut associer fièvre, fortes palpitations, agitation, déshydratation, faiblesse et confusion et impose une hospitalisation en urgence. [1]

Signes possibles et situations conduisant à une recherche

Les manifestations possibles comprennent une perte de poids malgré un appétit conservé, une mauvaise tolérance à la chaleur avec transpiration, des palpitations, un pouls rapide ou irrégulier, un essoufflement, des troubles du sommeil, de la fatigue, une irritabilité, des tremblements et une diminution de la force musculaire. [1] Une saillie des yeux, appelée exophtalmie, peut être présente dans la maladie de Basedow ; au début ou dans une forme peu importante, les manifestations peuvent être discrètes et ne sont pas toutes présentes. [1] Ces manifestations ne suffisent pas à poser le diagnostic : le médecin recherche une hyperthyroïdie devant des symptômes évocateurs ou devant des symptômes peu spécifiques associés à certains antécédents personnels ou familiaux. [1] Une recherche médicale est également indiquée en présence d’un nodule thyroïdien, d’une fibrillation auriculaire récemment diagnostiquée, d’un traitement par amiodarone ou lithium, ou lors d’un projet ou d’un début de grossesse s’il existe des facteurs de risque d’hyperthyroïdie. [1]

Comment le diagnostic est-il établi ?

L’évaluation commence par l’examen médical et une prise de sang : en cas de TSH basse, la T4 libre est dosée en deuxième intention sur le même prélèvement. [1] Le dosage de la T3 libre est rarement utile et est réservé, dans le parcours décrit, à une TSH basse avec T4 libre normale, notamment en cas d’hyperthyroïdie sous amiodarone. [1] Une hyperthyroïdie avérée associe une TSH basse, une T4 libre élevée et des symptômes évocateurs ; une forme fruste associe une TSH basse de façon persistante, des T4 libre et T3 libre dans les valeurs de référence du laboratoire et peu ou pas de symptômes. [1]

Après confirmation, des examens complémentaires servent à rechercher la cause et à évaluer les effets de la maladie sur les organes. [1] L’échographie thyroïdienne n’est pas nécessaire au diagnostic d’une maladie de Basedow typique, notamment si les anticorps anti-récepteurs de la TSH sont positifs, ni d’une thyroïdite de De Quervain typique en l’absence de nodule ou de ganglion cervical à la palpation. [1] Dans les autres cas décrits, l’échographie aide à rechercher une cause ; elle est toujours réalisée avant un traitement chirurgical ou par iode 131. [1] Une scintigraphie est nécessaire si un traitement par iode radioactif est prévu ; un bilan cardiovasculaire peut évaluer le retentissement sur le cœur et un bilan ophtalmologique est prescrit en cas d’exophtalmie liée à la maladie de Basedow. [1]

Choix du traitement

L’endocrinologue, en relation avec le médecin traitant, individualise le traitement selon la cause, l’âge, la situation médicale et un éventuel projet de grossesse. [3] Les trois options principales sont les antithyroïdiens de synthèse, l’iode radioactif et la chirurgie ; chacune peut conduire à une hypothyroïdie, ce qui justifie une surveillance biologique prolongée. [3]

Lors d’un premier épisode de maladie de Basedow, les antithyroïdiens de synthèse sont le traitement proposé : ils réduisent la production hormonale, permettent généralement une normalisation en 3 à 8 semaines, puis un traitement d’entretien est poursuivi pendant 12 à 18 mois. [3] Le thiamazole ou le carbimazole sont utilisés avec une contraception efficace chez la femme en âge de procréer en raison d’un possible effet tératogène ; en cas d’allergie à l’un de ces médicaments ou pendant le premier trimestre de grossesse, le propylthiouracile est prescrit. [3]

L’iode radioactif peut être proposé d’emblée pour un adénome toxique ou un goitre multinodulaire toxique, ou pour une maladie de Basedow persistante après 12 à 18 mois d’antithyroïdiens ou récidivante. [3] Son effet apparaît après 1 à 2 mois, parfois plus tard ; il peut provoquer une hypothyroïdie permanente ou être insuffisant, auquel cas une deuxième dose peut être nécessaire. [3] L’iode radioactif est contre-indiqué pendant la grossesse ; lorsqu’il est proposé à une femme jeune, une contraception efficace est nécessaire et un délai de 6 mois doit être respecté avant d’envisager une grossesse. [3]

La chirurgie peut être proposée pour un adénome toxique, un goitre multinodulaire toxique compressif ou lorsque l’iode radioactif n’est pas souhaité, ainsi que pour une maladie de Basedow récidivante. [3] Après une ablation totale de la thyroïde, un traitement quotidien par hormones thyroïdiennes est nécessaire à vie ; il peut aussi être prescrit après une ablation partielle si la sécrétion restante est insuffisante. [3] Les complications de la thyroïdectomie sont exceptionnelles mais peuvent être graves, notamment en cas d’hématome, d’hémorragie ou de gêne respiratoire ; des troubles de la voix, de la déglutition ou de la régulation du calcium sont également possibles et sont le plus souvent transitoires. [3]

Une hyperthyroïdie fruste avec TSH basse mais sans symptômes n’est pas traitée systématiquement ; un traitement peut être envisagé en présence d’une maladie ou de facteurs de risque cardiovasculaire, de symptômes liés à l’excès hormonal ou d’une ostéoporose. [3] Si un médicament est identifié comme la cause, son arrêt doit être décidé dans un cadre médical et le traitement de l’hyperthyroïdie est choisi en milieu spécialisé : n’arrêtez pas vous-même le médicament en cause. [3]

Précautions avec les antithyroïdiens

Les antithyroïdiens de synthèse peuvent provoquer une allergie cutanée, une atteinte du foie ou une baisse des globules blancs ; une chute massive et brutale des globules blancs survient le plus souvent au début du traitement. [3] Pendant ce traitement, les prises de sang régulières prescrites servent à contrôler les hormones thyroïdiennes, la TSH, les globules blancs et la fonction du foie. [3] Ne modifiez pas et n’arrêtez pas un antithyroïdien sans avis médical ; consultez votre médecin en cas d’effet indésirable et appliquez la consigne de consultation urgente décrite plus haut en cas d’angine, de fièvre, de confusion, de palpitations ou d’aggravation de votre état. [3] [4]

Suivi après le diagnostic et le traitement

L’hyperthyroïdie nécessite un suivi médical au long cours dont la fréquence est fixée par le médecin traitant ou le spécialiste afin de vérifier la tolérance et l’efficacité du traitement, de rechercher une hypothyroïdie et de repérer une rechute. [1] [4] Pour une maladie de Basedow traitée médicalement, la T4 libre est contrôlée à la troisième ou quatrième semaine ; une fois la T4 libre normale, la TSH est dosée tous les 3 mois pendant le traitement. [3] Les anticorps anti-récepteurs de la TSH sont dosés juste avant l’arrêt des antithyroïdiens ; après l’arrêt, la TSH est contrôlée entre 6 et 8 semaines, puis à 3 mois, 6 mois et 1 an. [3]

Grossesse et situations particulières

Une maladie de Basedow survenant pendant la grossesse nécessite une prise en charge spécialisée et une surveillance rapprochée de la mère et de l’enfant pendant la grossesse. [3] Une grossesse après traitement d’une maladie de Basedow reste particulièrement surveillée, même après l’arrêt des antithyroïdiens ou une chirurgie, car les anticorps maternels anti-récepteurs de la TSH peuvent persister, traverser le placenta et provoquer une hyperthyroïdie chez le fœtus. [4]

La thyrotoxicose gestationnelle transitoire débute au premier trimestre et régresse spontanément en deuxième partie de grossesse, contrairement à une maladie de Basedow qui ne régresse pas spontanément. [2] En cas de thyrotoxicose gestationnelle transitoire, un suivi médical est nécessaire ; le repos suffit généralement et un bêta-bloquant peut être prescrit pour une tachycardie jusqu’à la régression spontanée. [3]