Hypersensibilité au blé : symptômes, diagnostic et alimentation

L’expression « hypersensibilité au blé » peut désigner plusieurs réactions indésirables et ne correspond donc pas à un diagnostic unique. [1] Dans son sens le plus fréquent ici, elle désigne la sensibilité au blé non cœliaque, un syndrome associant des symptômes digestifs ou extradigestifs à la consommation de blé après exclusion d’une allergie au blé et d’une maladie cœliaque. [1] Il n’existe pas de biomarqueur permettant de confirmer directement cette sensibilité, ce qui interdit de conclure à partir des seuls symptômes ou d’un test commercial isolé. [1] L’évaluation médicale doit idéalement avoir lieu avant de supprimer le gluten, car un régime déjà commencé peut rendre la recherche d’une maladie cœliaque et l’interprétation de la réponse alimentaire plus difficiles. [1]

Allergie, maladie cœliaque ou sensibilité au blé : quelles différences ?

L’allergie au blé est une réaction immunologique dirigée contre différentes protéines du blé, et pas uniquement contre celles qui forment le gluten. [1] Elle peut prendre la forme d’une allergie immédiate, d’une anaphylaxie favorisée par l’exercice physique ou d’une allergie non médiée par les IgE, surtout digestive chez l’enfant. [1] La maladie cœliaque est une maladie auto-immune déclenchée par les prolamines du blé, du seigle et de l’orge chez des personnes génétiquement prédisposées. [1] La sensibilité au blé non cœliaque est différente de ces deux maladies, car son mécanisme reste mal connu et son diagnostic ne repose sur aucun marqueur spécifique. [1] Le gluten n’est probablement pas le seul composant en cause dans ce syndrome, puisque les fructanes et certaines protéines appelées inhibiteurs de l’amylase et de la trypsine pourraient également intervenir. [1] Cette incertitude explique pourquoi l’appellation « sensibilité au blé non cœliaque » est jugée plus appropriée que « sensibilité au gluten non cœliaque ». [1]

Quels symptômes peuvent être associés à la sensibilité au blé ?

Les symptômes attribués à la sensibilité au blé apparaissent habituellement dans les heures ou les jours qui suivent la consommation d’aliments contenant du gluten. [1] Les manifestations digestives les plus décrites sont les douleurs abdominales, le ballonnement et la diarrhée. [1] Elles ressemblent beaucoup à celles du syndrome de l’intestin irritable, dont les relations avec la sensibilité au blé restent imparfaitement comprises. [1] Des symptômes non digestifs sont aussi rapportés, notamment une fatigue, des maux de tête, une sensation d’esprit embrumé, des engourdissements, des douleurs articulaires ou musculaires et des manifestations cutanées. [1] De l’anxiété ou des symptômes dépressifs ont également été décrits, mais ces manifestations très peu spécifiques ne suffisent pas à identifier leur cause. [1] Dans le schéma évocateur, les symptômes diminuent après l’éviction et réapparaissent lors de la réintroduction, mais cette succession ne prouve pas à elle seule que le gluten est responsable. [1]

Comment le diagnostic est-il établi ?

Le diagnostic de sensibilité au blé non cœliaque est un diagnostic d’élimination réalisé après la recherche d’une maladie cœliaque et d’une allergie au blé. [1] L’interrogatoire précise les aliments consommés, le délai d’apparition des symptômes, leur nature et l’existence éventuelle de cofacteurs comme l’exercice physique. [1] La recherche d’une allergie peut comprendre des tests cutanés et le dosage d’IgE spécifiques, dont les résultats doivent toujours être confrontés à l’histoire clinique. [1] Un résultat positif à un test allergologique peut correspondre à une simple sensibilisation et ne démontre donc pas nécessairement une allergie responsable de symptômes. [1] Lorsqu’il est nécessaire, le test de provocation orale destiné à confirmer une allergie au blé est effectué en milieu hospitalier. [1] Les dosages d’IgG dirigées contre des aliments ne permettent de diagnostiquer ni une allergie alimentaire ni une sensibilité alimentaire et ne sont pas recommandés. [1]

La recherche d’une maladie cœliaque commence habituellement par des analyses d’anticorps adaptées au statut en immunoglobulines du patient. [1] Chez l’adulte, une fibroscopie avec biopsies duodénales est utilisée pour confirmer le diagnostic de maladie cœliaque. [1] Ces examens doivent être interprétés alors que l’alimentation contient encore du gluten, car une éviction préalable peut rendre les sérologies et les biopsies moins contributives. [1] Une réintroduction du gluten destinée à rétablir les conditions diagnostiques ne doit pas être confondue avec le test hospitalier utilisé lorsqu’une allergie est suspectée. [1]

À quoi sert le test d’éviction et de réintroduction ?

Après exclusion de l’allergie au blé et de la maladie cœliaque, l’effet d’une éviction contrôlée puis d’une réintroduction peut être évalué sur des symptômes définis à l’avance. [1] La méthode de référence proposée par le consensus de Salerne comporte une réintroduction du gluten en double aveugle contre placebo. [1] Cette procédure est difficile à mettre en œuvre en pratique clinique courante en France pour des raisons matérielles, humaines et économiques. [1] Une éviction-réintroduction réalisée sans insu est plus accessible, mais elle est moins spécifique et expose aux effets placebo et nocebo. [1] L’amélioration ressentie sous régime sans gluten doit donc être interprétée avec prudence, notamment parce que ce régime réduit aussi l’apport en fructanes du blé. [1]

Quelle alimentation en cas de sensibilité au blé confirmée ?

Chez une majorité de patients diagnostiqués, la suppression ou la réduction importante des produits contenant du gluten améliore les symptômes attribués à la sensibilité au blé. [1] Le régime nécessaire peut être moins strict que celui de la maladie cœliaque, pour laquelle l’exclusion du gluten doit au contraire être stricte et poursuivie à vie. [1] La distinction diagnostique est donc essentielle avant de choisir le degré et la durée des restrictions alimentaires. [1] Un régime pauvre en FODMAPs peut parfois diminuer davantage les symptômes digestifs, mais les données disponibles ne montrent pas qu’il soit systématiquement supérieur aux autres approches alimentaires. [1] Le choix alimentaire doit tenir compte du fait que les fructanes, et non le gluten, peuvent expliquer les symptômes chez une partie des personnes qui se pensent sensibles au gluten. [1] La prise en charge vise ainsi à identifier la restriction réellement utile plutôt qu’à appliquer automatiquement le régime strict réservé à la maladie cœliaque. [1]

Quand penser plutôt à une allergie au blé ?

Des démangeaisons ou un gonflement de la bouche et de la gorge, une urticaire, une gêne respiratoire, des vomissements ou un malaise survenant rapidement après l’ingestion orientent davantage vers une allergie immédiate au blé. [1] Chez certaines personnes, la réaction allergique n’apparaît que lorsque la consommation de blé est associée à un exercice physique, parfois avec d’autres cofacteurs comme l’alcool ou les anti-inflammatoires non stéroïdiens. [1] Une anaphylaxie au blé nécessite un traitement par adrénaline intramusculaire suivi d’une surveillance en milieu hospitalier. [1] Une personne reconnue à risque d’anaphylaxie doit garder sur elle un auto-injecteur d’adrénaline et avoir appris quand et comment l’utiliser. [1]

Évolution et suivi

Aucune complication propre à la sensibilité au blé non cœliaque n’est actuellement connue. [1] Cette constatation reste toutefois limitée par l’absence d’études suffisantes sur l’évolution à long terme avec ou sans régime sans gluten. [1] Il n’existe pas de recommandation standardisée pour la surveillance de ce syndrome, qui doit donc être adaptée à la situation clinique. [1] La persistance des symptômes malgré les restrictions justifie de réexaminer le diagnostic et la possibilité d’un syndrome de l’intestin irritable ou d’une autre affection digestive. [1]