Hyperlipoprotéinémies primaires : principales formes, risques et évaluation

Les hyperlipoprotéinémies primaires forment une famille hétérogène de troubles héréditaires du métabolisme des lipoprotéines, caractérisés par des anomalies persistantes des lipides et des lipoprotéines dans le sang. [3] Elles ne correspondent donc pas à une maladie unique : leurs mécanismes, leur profil biologique et leur niveau de risque diffèrent selon la forme concernée. [3] Leur principal enjeu commun est l’augmentation du risque de maladie cardiovasculaire liée à l’athérosclérose, tandis que certains profils exposent aussi à une pancréatite aiguë. [3]

Pourquoi existe-t-il plusieurs types d’hyperlipoprotéinémie ?

La classification historique de Fredrickson distingue les hyperlipoprotéinémies selon le type de lipoprotéines augmenté, identifié par électrophorèse ou ultracentrifugation. [3] Cette classification décrit un profil biologique, mais elle ne rend pas compte à elle seule de toute la diversité des causes génétiques. [3] Les connaissances actuelles distinguent notamment les anomalies dues à un seul gène, les prédispositions polygéniques résultant de plusieurs variants et les interactions entre prédisposition génétique, alimentation, obésité ou résistance à l’insuline. [3] Deux personnes présentant des concentrations lipidiques proches peuvent ainsi ne pas avoir le même mécanisme ni le même risque à long terme. [3]

Les principales formes décrites dans les sources disponibles

L’hypercholestérolémie familiale est principalement un trouble de l’élimination du cholestérol LDL par le foie. [3] Ses formes monogéniques peuvent être liées à des variants pathogènes de LDLR, APOB, PCSK9 ou, plus rarement, APOE. [3] La gravité varie selon le défaut génétique et selon qu’une ou deux copies pathogènes sont présentes, la forme homozygote étant beaucoup plus sévère que la forme hétérozygote. [3]

L’hyperlipidémie familiale combinée repose sur une architecture polygénique associée à une production hépatique accrue de VLDL et à la résistance à l’insuline. [3] Son profil lipidique peut varier entre les membres d’une même famille et évoluer sous l’influence de facteurs comme l’excès de tissu adipeux ou la stéatose hépatique. [3]

La dysbêtalipoprotéinémie, aussi appelée hyperlipoprotéinémie de type III lorsqu’une hyperlipidémie est manifeste, correspond à l’accumulation de lipoprotéines résiduelles riches en triglycérides. [2] Elle entraîne habituellement une augmentation simultanée du cholestérol total et des triglycérides. [2] Sa forme récessive classique est fréquemment associée au génotype APOE ε2/ε2, mais ce génotype ne suffit pas à lui seul à provoquer une hyperlipidémie manifeste. [2] Des facteurs métaboliques ou environnementaux tels que la résistance à l’insuline, le diabète de type 2, l’hypothyroïdie, l’excès d’alcool, l’âge ou la ménopause peuvent favoriser son expression. [2]

Manifestations et complications possibles

Les manifestations visibles dépendent du sous-type et ne permettent pas, à elles seules, d’identifier précisément une hyperlipoprotéinémie. [3] [2] Dans la dysbêtalipoprotéinémie, des xanthomes peuvent apparaître sous forme de dépôts lipidiques jaunâtres dans les plis des paumes, sur les articulations, les coudes, les genoux ou les fesses. [2] Les xanthomes palmaires sont évocateurs de cette forme, mais ils ne sont ni constants ni totalement spécifiques. [2]

L’exposition prolongée à des lipoprotéines athérogènes favorise les lésions vasculaires et les maladies cardiovasculaires prématurées. [3] La dysbêtalipoprotéinémie avec élévation des lipides est notamment associée à un risque accru de maladie coronarienne et d’atteinte artérielle des membres inférieurs. [2] Le tabagisme, l’hypertension, l’âge, le tour de taille et le niveau des triglycérides contribuent aussi au risque cardiovasculaire dans cette affection. [2]

Comment l’évaluation est-elle réalisée ?

L’évaluation d’une hypercholestérolémie familiale associe l’interprétation du bilan lipidique, la recherche de causes secondaires, l’histoire personnelle et familiale et, lorsqu’il est pertinent, un test génétique. [3] L’apolipoprotéine B estime le nombre total de particules lipoprotéiques athérogènes en circulation. [3] Le cholestérol non-HDL estime le cholestérol contenu dans l’ensemble des lipoprotéines athérogènes et apporte une information particulièrement utile lorsque les triglycérides sont élevés. [3]

La dysbêtalipoprotéinémie ne dispose pas d’un test diagnostique simple utilisable isolément en pratique courante. [2] Une élévation comparable du cholestérol total et des triglycérides, un taux d’apolipoprotéine B relativement bas par rapport au cholestérol total ou une discordance entre LDL calculé et LDL mesuré directement peuvent faire suspecter cette forme. [2] Les algorithmes fondés sur le bilan lipidique et l’apolipoprotéine B servent à sélectionner les personnes chez lesquelles une analyse d’APOE peut être envisagée, mais ils ne suffisent pas à établir le diagnostic. [2] La découverte d’un génotype APOE ε2/ε2 sans hyperlipidémie manifeste ne constitue pas, à elle seule, un facteur critique de maladie cardiovasculaire prématurée. [2]

Principes généraux de prise en charge

La prise en charge doit être adaptée au sous-type, au mécanisme génétique ou métabolique, au profil lipidique et au risque cardiovasculaire de la personne. [3] Dans la dysbêtalipoprotéinémie, les modifications alimentaires et la correction des facteurs métaboliques associés constituent la base du traitement. [2] La réduction du poids en cas de surpoids, le contrôle du diabète, l’arrêt de la consommation d’alcool et le traitement d’une hypothyroïdie peuvent contribuer à diminuer les concentrations lipidiques dans cette forme. [2] Un traitement hypolipémiant peut être nécessaire, et la dysbêtalipoprotéinémie répond généralement aux traitements conventionnels. [2] Dans cette affection, le cholestérol LDL reflète mal le risque et ne constitue pas la cible principale, contrairement au cholestérol non-HDL puis aux triglycérides. [2] Ces particularités montrent pourquoi un résultat lipidique ne doit pas être interprété de la même manière pour toutes les hyperlipoprotéinémies. [3] [2]

Quand une douleur thoracique impose-t-elle d’appeler les urgences ?

Indépendamment du diagnostic lipidique, une douleur thoracique brutale et intense, durant plus de cinq minutes ou ne disparaissant pas au repos, doit particulièrement alerter si elle s’étend vers la mâchoire, les bras, le dos, le cou ou l’abdomen. [1] L’association de plusieurs signes tels qu’un essoufflement, une pâleur, des lèvres bleues, des sueurs, des nausées, des vertiges, des palpitations ou un trouble de la conscience peut correspondre à une urgence vitale. [1] En présence de symptômes inquiétants de ce type, il ne faut pas attendre et il faut appeler le 15 ou le 112. [1]