Hyperlipoprotéinémie de type V : définition, causes et diagnostic

L’hyperlipoprotéinémie de type V est l’ancienne appellation, dans la classification de Fredrickson, de l’hyperchylomicronémie familiale multifactorielle. [1] Elle correspond à une élévation des lipoprotéines riches en triglycérides favorisée par l’association de plusieurs variants génétiques et, le plus souvent, par l’intervention d’une cause secondaire déclenchante. [1]

Cette forme multifactorielle doit être distinguée du syndrome d’hyperchylomicronémie familiale, anciennement appelé hyperlipoprotéinémie de type I, qui repose sur des mutations causales touchant la lipoprotéine lipase ou, plus rarement, d’autres gènes. [1] La distinction est importante, car un variant de susceptibilité isolé peut avoir un effet limité et ne suffit pas nécessairement à provoquer une hypertriglycéridémie majeure. [1]

Pourquoi les triglycérides peuvent-ils augmenter fortement ?

Dans l’hyperchylomicronémie familiale multifactorielle, plusieurs variants génétiques relativement fréquents peuvent être présents à l’état hétérozygote dans différents gènes. [1] Chaque variant exerce généralement un effet limité, mais leur association peut favoriser l’élévation des triglycérides lorsqu’un facteur secondaire perturbe en plus leur métabolisme. [1] La lipoprotéine lipase, ou LPL, participe à l’élimination des lipoprotéines riches en triglycérides, notamment les chylomicrons et les VLDL. [1] Une diminution supplémentaire de l’activité de cette enzyme peut donc aggraver une prédisposition génétique et conduire à une accumulation beaucoup plus importante de triglycérides. [1]

Quels facteurs secondaires sont recherchés ?

Une hypertriglycéridémie peut être d’origine génétique ou être secondaire à une autre situation médicale ou à une exposition. [1] Les causes secondaires citées comprennent le diabète, l’hypothyroïdie, le syndrome néphrotique et l’insuffisance rénale chronique. [1] La consommation d’alcool et certains médicaments, notamment certains antidépresseurs ou œstrogènes, peuvent également contribuer à l’élévation des triglycérides. [1] L’identification d’un tel facteur aide à comprendre pourquoi une hypertriglycéridémie importante apparaît chez une personne ayant une susceptibilité génétique. [1]

Lors d’une acidocétose diabétique, le déficit en insuline augmente la libération d’acides gras par le tissu adipeux et favorise la production hépatique de VLDL. [1] Ce déficit réduit aussi l’activité de la LPL et ralentit ainsi l’élimination des chylomicrons et des VLDL. [1] L’association d’une prédisposition génétique et d’un déficit en insuline peut donc accentuer fortement l’hypertriglycéridémie. [1]

Quels signes et complications peuvent être associés ?

Les manifestations cliniques de l’hyperchylomicronémie familiale multifactorielle surviennent principalement chez l’adulte d’âge moyen ou avancé, bien qu’elles soient aussi possibles pendant l’enfance. [1] Un facteur aggravant est généralement nécessaire pour déclencher une expression clinique importante de cette dyslipidémie. [1] La complication clinique majeure documentée en cas d’hypertriglycéridémie très importante est la pancréatite aiguë, c’est-à-dire une inflammation soudaine du pancréas. [1] Le mécanisme reliant l’excès de triglycérides à la pancréatite reste imparfaitement compris et pourrait associer des effets des acides gras libres, une inflammation, une perturbation de la microcirculation pancréatique et un stress oxydatif. [1]

Des douleurs abdominales, des nausées ou des vomissements peuvent accompagner une acidocétose diabétique et rendre plus difficile l’identification d’une pancréatite associée. [1] Une pancréatite aiguë sévère peut se compliquer d’une insuffisance rénale, d’une détresse respiratoire aiguë, d’infections ou d’une défaillance de plusieurs organes. [1]

Comment le diagnostic est-il exploré ?

L’évaluation repose notamment sur la mesure des triglycérides et du cholestérol ainsi que sur la recherche d’une origine chylomicronémique. [1] Un sérum très riche en chylomicrons peut avoir un aspect lactescent et former un anneau crémeux lors d’un test de crémage. [1] Le dosage de l’apolipoprotéine B et l’étude du contexte clinique peuvent contribuer à orienter les investigations. [1] Un lipidogramme peut fournir une évaluation qualitative ou semi-quantitative des différentes classes de lipoprotéines et aider à caractériser une lipoprotéinémie. [1]

L’évaluation cherche également les causes secondaires susceptibles d’avoir déclenché ou aggravé l’anomalie lipidique. [1] Une analyse génétique peut être proposée dans certaines hypertriglycéridémies majeures afin de rechercher une cause familiale et de distinguer une mutation causale d’un simple variant de susceptibilité. [1] La présence d’un variant génétique de susceptibilité ne démontre pas, à elle seule, une hyperchylomicronémie monogénique. [1]

Pourquoi certains résultats biologiques doivent-ils être interprétés avec prudence ?

Une hypertriglycéridémie majeure peut rendre un prélèvement sanguin très trouble et perturber plusieurs techniques d’analyse biologique. [1] Les chylomicrons peuvent notamment provoquer des interférences physiques ou optiques et modifier la fiabilité de certains dosages. [1] L’importance de l’interférence dépend de l’appareil, de la méthode employée et du paramètre mesuré, ce qui empêche de prévoir un effet identique pour tous les résultats. [1] Le laboratoire peut recourir à des techniques de clarification du prélèvement ou à des méthodes moins sensibles à la lipémie pour obtenir certains résultats indispensables. [1]

Que sait-on de l’évolution ?

L’évolution dépend notamment de la prédisposition génétique, de l’intensité de l’hypertriglycéridémie et de la présence d’un facteur déclenchant. [1] Dans le cas clinique rapporté, les triglycérides se sont rapidement abaissés après le traitement d’une acidocétose diabétique, ce qui soutenait le rôle déclenchant du déficit en insuline. [1] Cette observation individuelle ne suffit toutefois pas à définir la prise en charge générale de toutes les personnes ayant une hyperlipoprotéinémie de type V. [1]