Hyperlactatémie : comprendre le résultat et ses principaux contextes

L’hyperlactatémie désigne une concentration de lactate dans le sang supérieure à la limite retenue dans le contexte où elle est mesurée. [1] [3] Elle ne doit pas être confondue automatiquement avec une acidose lactique, car une élévation du lactate peut exister alors que le pH sanguin reste normal. [1] [2] [3] Son interprétation dépend donc du niveau de lactate, du pH, du contexte clinique et des maladies ou traitements associés. [1] [2] [3]

Quel est le rôle du lactate dans l’organisme ?

Dans les cellules, le glucose est transformé en pyruvate, qui peut ensuite être converti en lactate par l’enzyme lactate déshydrogénase. [2] Lorsque l’apport en oxygène est insuffisant, le métabolisme se déplace vers une production accrue de lactate, qui peut s’accumuler et contribuer à une baisse du pH. [2] Le lactate intervient néanmoins aussi dans le métabolisme énergétique normal et sa présence dans le sang n’est pas, à elle seule, synonyme d’un manque d’oxygène. [2]

Hyperlactatémie et acidose lactique : quelle différence ?

Les termes hyperlactatémie et acidose lactique sont parfois employés comme des synonymes dans la littérature, alors qu’ils ne décrivent pas nécessairement la même situation. [1] Dans une revue de patients de réanimation traités par metformine, l’acidose lactique était définie par un lactate supérieur à 5 mmol/L associé à un pH artériel inférieur à 7,35. [1] Une étude menée après chirurgie d’une tumeur intracrânienne retenait pour sa part un lactate supérieur à 2 mmol/L comme élevé et un pH inférieur à 7,35 comme une acidose. [3] Ces différences montrent qu’un chiffre de lactate doit être interprété avec la méthode du laboratoire, le pH et le contexte de mesure plutôt qu’isolément. [1] [3]

Quels mécanismes peuvent augmenter le lactate ?

L’hyperlactatémie de type A correspond à une accumulation liée à une oxygénation insuffisante des tissus. [2] L’hyperlactatémie de type B désigne au contraire une élévation sans hypoxie tissulaire. [2] Une diminution de la perfusion ou de l’oxygénation des tissus, certains médicaments et une altération rénale ou hépatique font partie des situations décrites en association avec une augmentation du lactate. [1] Le foie et les reins participent à l’élimination du lactate, ce qui explique pourquoi leur fonctionnement compte dans l’interprétation du résultat. [1]

Quel lien peut exister avec la metformine ?

La metformine peut augmenter la production de lactate et réduire sa clairance en agissant sur le métabolisme cellulaire. [1] Aux doses thérapeutiques, le lactate produit est normalement éliminé sans accumulation importante dans les conditions physiologiques. [1] Une altération de la fonction rénale peut cependant favoriser l’accumulation de metformine, puisque ce médicament est éliminé sans transformation par les reins. [1] Chez une personne traitée par metformine, l’élévation du lactate peut être liée au médicament, à une maladie concomitante ou à l’association de plusieurs facteurs. [1] Le seul fait de prendre de la metformine ne permet donc pas de lui attribuer automatiquement l’anomalie. [1]

Comment le résultat est-il évalué ?

L’évaluation associe notamment la concentration sanguine de lactate et le pH afin de déterminer si l’élévation s’accompagne d’une acidose. [1] [3] Chez les patients de réanimation traités par metformine, les études ont également examiné la fonction rénale, les concentrations de metformine et la présence de maladies susceptibles de perturber le métabolisme du lactate. [1] Une concentration de metformine peut aider à comprendre le mécanisme, mais sa mesure n’est pas toujours rapidement disponible et son interprétation est complexe. [1] Le lactate et le pH ne suffisent pas toujours à prévoir l’évolution, car une analyse rétrospective de 92 patients de réanimation traités par metformine n’a pas trouvé de différence de ces valeurs entre survivants et non-survivants. [1]

Que montre l’exemple de la neurochirurgie ?

Après chirurgie d’une tumeur intracrânienne, une hyperlactatémie de type B avec pH généralement normal a été fréquemment observée. [2] [3] Dans une série rétrospective de 496 patients, le lactate s’était normalisé dès le lendemain matin chez près des trois quarts de ceux dont la valeur était élevée à l’arrivée dans l’unité de surveillance. [3] Dans cette population précise, l’hyperlactatémie n’était pas associée à une diminution de la survie à six mois ni à davantage d’aggravation neurologique déclarée. [3] Elle était en revanche associée à une hospitalisation légèrement plus longue, sans que l’étude puisse déterminer si cette différence venait de l’anomalie elle-même ou de sa prise en charge. [3] Ces résultats postopératoires ne peuvent pas être généralisés à une hyperlactatémie accompagnée d’acidose ou d’un défaut d’oxygénation des tissus. [2] [3]

Quels sont les principes généraux des soins ?

Dans le contexte postopératoire étudié, une hyperlactatémie de type A liée à une détérioration circulatoire nécessite une évaluation rapide. [3] À l’inverse, les auteurs des travaux de neurochirurgie déconseillent un traitement agressif de la seule hyperlactatémie de type B dans cette population. [2] Cette différence souligne que la prise en charge dépend du mécanisme et ne peut pas être décidée à partir du chiffre de lactate seul. [2] [3]