Hyperinsulinisme : principales formes, risques et soins des formes congénitales

Le terme hyperinsulinisme recouvre plusieurs situations dans lesquelles la production ou la sécrétion d’insuline est augmentée ou inadaptée au niveau de sucre présent dans le sang. [1] [2] Il peut désigner une réponse compensatrice à l’insulinorésistance au cours de l’évolution du diabète de type 2, mais aussi un ensemble de troubles responsables d’hypoglycémies par sécrétion inappropriée d’insuline. [1] [2] L’hyperinsulinisme congénital est une forme particulière, principalement décrite chez le nourrisson et l’enfant, et ne doit pas être assimilé à tous les hyperinsulinismes. [1] [3]

Quel est le rôle de l’insuline ?

L’insuline est une hormone fabriquée par le pancréas qui contribue à maintenir la glycémie, c’est-à-dire la concentration de sucre dans le sang, à un niveau adapté. [1] Lorsque la glycémie augmente après un repas, le pancréas produit davantage d’insuline afin de permettre aux cellules d’utiliser le glucose ou de le stocker. [1] Dans les hyperinsulinismes associés à une hypoglycémie, la sécrétion d’insuline reste inappropriée alors que la glycémie est déjà basse. [2]

Pourquoi tous les hyperinsulinismes ne correspondent-ils pas à la même situation ?

Au début de l’évolution d’un diabète de type 2, les cellules deviennent moins sensibles à l’insuline et le pancréas augmente sa production pour tenter de compenser cette insulinorésistance. [1] Cet hyperinsulinisme compensateur s’inscrit dans un contexte d’élévation progressive de la glycémie et se distingue donc des formes dans lesquelles l’insuline provoque ou entretient une hypoglycémie. [1] [2] Les hyperinsulinismes avec hypoglycémie sont eux-mêmes classés en formes transitoires et persistantes. [2] Des formes néonatales transitoires peuvent notamment survenir chez des enfants nés d’une mère diabétique, petits pour l’âge gestationnel, prématurés ou exposés à un stress périnatal. [2] Ces formes transitoires disparaissent généralement au cours des premières semaines ou des premiers mois, mais elles peuvent néanmoins être sévères. [2] Un hyperinsulinisme persistant est fréquemment lié à une anomalie génétique et prend alors le nom d’hyperinsulinisme congénital. [2] Même avec les progrès des analyses génétiques, aucune cause moléculaire n’est actuellement retrouvée dans une proportion importante des hyperinsulinismes congénitaux. [2] [3]

Quels sont les risques des formes avec hypoglycémie ?

Dans l’hyperinsulinisme congénital, l’excès d’insuline entraîne des épisodes répétés de glycémie basse. [3] L’insuline peut également freiner la production de corps cétoniques, qui constituent normalement une source d’énergie de remplacement pour le cerveau pendant une hypoglycémie. [3] Le manque simultané de glucose et de carburants de remplacement augmente le risque de convulsions, de retard du développement neurologique et de lésions cérébrales irréversibles. [2] [3] La reconnaissance précoce et la prise en charge rapide de l’hypoglycémie sont donc essentielles pour limiter ces complications neurologiques. [2]

Comment la cause oriente-t-elle l’évaluation ?

Dans l’hyperinsulinisme congénital, l’identification d’une anomalie génétique peut aider à prévoir l’évolution de la maladie et la probabilité de réponse au diazoxide. [2] Les formes congénitales peuvent être focales lorsqu’une petite région du pancréas est atteinte, ou diffuses lorsque l’ensemble du pancréas est concerné. [3] Chez certains patients qui ne répondent pas au diazoxide, une imagerie par tomographie par émission de positons au 18F-fluoro-L-DOPA peut être envisagée lorsque les résultats génétiques font suspecter une forme focale. [2] Cette distinction est importante parce qu’une lésion focale peut relever d’une résection limitée, tandis qu’une forme diffuse résistante aux médicaments peut conduire à discuter une résection beaucoup plus étendue du pancréas. [2] [3]

Quels sont les principes des soins dans l’hyperinsulinisme congénital ?

L’objectif des soins est de maintenir une glycémie normale afin de prévenir les conséquences des hypoglycémies répétées, en particulier sur le développement neurologique. [2] La prise en charge initiale repose sur un soutien nutritionnel par des repas fréquents ou une alimentation continue, avec un apport de glucose par voie intraveineuse lorsque cela est nécessaire. [2] Le diazoxide constitue le principal traitement médicamenteux de première intention décrit pour l’hyperinsulinisme congénital. [2] La réponse à ce médicament varie selon la cause génétique, la sévérité de l’hyperinsulinisme, l’âge gestationnel et les caractéristiques propres à l’enfant. [2] Son utilisation doit être individualisée et étroitement surveillée en raison d’effets indésirables comprenant notamment une pilosité excessive, une rétention de liquide, des œdèmes, des troubles digestifs et des anomalies des cellules sanguines. [2] Une hypertension pulmonaire peut également survenir et constitue une complication moins fréquente mais grave, particulièrement préoccupante chez les nourrissons prématurés ou de faible poids de naissance. [2]

Lorsque le diazoxide est inefficace ou mal toléré, les résultats génétiques et l’identification d’une forme focale ou diffuse contribuent au choix de la suite du traitement. [2] L’ablation complète d’une lésion focale peut guérir une forme focale d’hyperinsulinisme congénital. [2] [3] Dans les formes diffuses sévères, une résection presque totale du pancréas peut être envisagée en dernier recours lorsque les traitements médicaux et nutritionnels ne contrôlent pas suffisamment les hypoglycémies. [3] Cette intervention n’est pas toujours curative et expose à la persistance d’hypoglycémies ainsi qu’au développement ultérieur d’un diabète ou d’une insuffisance pancréatique exocrine. [3]

Pourquoi un suivi prolongé est-il nécessaire ?

Le suivi doit tenir compte du contrôle des hypoglycémies, de la réponse au traitement et de ses effets indésirables. [2] Certaines formes génétiques peuvent être suivies d’un diabète plus tard dans la vie, ce qui justifie une surveillance au long cours. [2] [3] Après une chirurgie étendue du pancréas, le suivi recherche également un diabète et une insuffisance de la fonction digestive du pancréas. [3]