Acidémie propionique : signes, diagnostic, traitement et suivi

L’acidémie propionique est une maladie génétique du métabolisme due à un déficit de la propionyl-coenzyme A carboxylase, une enzyme qui transforme normalement le propionyl-CoA en méthylmalonyl-CoA. [1] Elle peut se manifester dès les premiers jours de vie ou apparaître plus tard, parfois à l’occasion d’une maladie, d’un jeûne, d’une opération ou d’un autre stress catabolique qui oblige l’organisme à puiser dans ses réserves. [1] Une décompensation aiguë est une urgence médicale, car l’accumulation de substances toxiques et les déséquilibres métaboliques peuvent provoquer une atteinte neurologique progressive, des convulsions, un coma ou le décès. [1]

Pourquoi l’acidémie propionique survient-elle ?

La maladie résulte de variants pathogènes présents dans les deux copies du gène PCCA ou du gène PCCB, qui permettent normalement la production de la propionyl-coenzyme A carboxylase. [1] Son mode de transmission est autosomique récessif, ce qui signifie que les parents d’une personne atteinte portent habituellement chacun une copie altérée sans être eux-mêmes malades. [1] Lorsque les deux parents sont porteurs d’un variant pathogène familial de PCCA ou de PCCB, chaque grossesse comporte une probabilité de 25 % d’avoir un enfant atteint, de 50 % d’avoir un enfant porteur non malade et de 25 % d’avoir un enfant ne portant aucun des deux variants familiaux. [1]

Quels sont les signes de la forme néonatale ?

La forme néonatale, qui est la plus fréquente, concerne souvent un nouveau-né paraissant initialement en bonne santé. [1] Au cours des premiers jours, le bébé peut moins bien s’alimenter et devenir anormalement peu éveillé. [1] Sans diagnostic et traitement rapides, une encéphalopathie progressive peut ensuite se manifester par une léthargie, des convulsions ou un coma. [1] Cette décompensation s’accompagne fréquemment d’une acidose métabolique, d’une accumulation de lactate ou d’ammoniaque, d’une baisse de la glycémie, de corps cétoniques dans les urines ou d’une diminution de certaines cellules sanguines. [1]

Comment les formes tardives peuvent-elles se manifester ?

Dans une forme tardive, une personne peut rester sans symptôme jusqu’à une première crise métabolique déclenchée par une infection, une intervention chirurgicale ou un jeûne. [1] L’installation peut aussi être plus progressive, avec des vomissements, une mauvaise tolérance des protéines, une croissance insuffisante ou une diminution du tonus musculaire. [1] Un retard ou une régression du développement, des mouvements anormaux ou une atteinte du muscle cardiaque appelée cardiomyopathie peuvent également révéler la maladie. [1] Plus rarement, une cardiomyopathie isolée peut être observée sans décompensation métabolique clinique ni déficit neurocognitif apparent. [1]

Quand faut-il agir en urgence ?

Chez une personne atteinte d’acidémie propionique, une décompensation aiguë nécessite une prise en charge médicale immédiate. [1] Une infection, une déshydratation ou des vomissements doivent être identifiés et traités comme facteurs déclenchants pendant cette prise en charge. [1] Le traitement urgent doit être réalisé dans un environnement capable de corriger le catabolisme, de traiter les déséquilibres métaboliques et d’assurer si nécessaire une épuration extracorporelle. [1] Un transfert vers un centre disposant d’une expertise en maladies métaboliques et de la capacité d’effectuer une hémodialyse urgente est particulièrement important lorsqu’une hyperammoniémie est présente. [1]

Comment le diagnostic est-il établi ?

Lorsqu’un dépistage néonatal élargi recherche cette maladie, une élévation de la propionylcarnitine, appelée C3, peut constituer un premier signal. [1] Chez une personne symptomatique ou après un dépistage anormal, l’analyse des acides organiques urinaires peut mettre en évidence une élévation du 3-hydroxypropionate ainsi que du méthylcitrate et d’autres métabolites caractéristiques. [1] L’analyse des acides aminés plasmatiques montre généralement une augmentation de la glycine. [1] La confirmation repose sur l’identification de variants pathogènes dans les deux copies de PCCA ou de PCCB, ou sur la mise en évidence d’une activité insuffisante de l’enzyme PCC. [1] Lorsque les résultats génétiques sont équivoques, il peut être nécessaire d’associer les analyses moléculaires à une mesure de l’activité enzymatique. [1]

Quels sont les principes du traitement au long cours ?

La prise en charge nutritionnelle doit être individualisée par un médecin expérimenté et un diététicien spécialisé en maladies métaboliques. [1] Elle vise à contrôler les apports en substances qui produisent du propionyl-CoA tout en maintenant une nutrition et une croissance adaptées. [1] Pendant une maladie intercurrente, le plan spécialisé peut prévoir une augmentation des apports caloriques afin d’éviter le catabolisme. [1] Des aliments médicaux spécialisés peuvent être utilisés dans le cadre de cette stratégie nutritionnelle. [1] Une gastrostomie peut faciliter l’administration de la nutrition et des médicaments pendant les décompensations et améliorer l’observance du traitement chronique. [1] Le traitement médicamenteux peut notamment comprendre de la L-carnitine pour favoriser l’élimination de l’acide propionique et du métronidazole oral pour réduire la production intestinale de propionate. [1] Une transplantation hépatique peut être envisagée en cas de décompensations métaboliques fréquentes, d’hyperammoniémie incontrôlable ou de croissance insuffisante. [1]

La quantité de protéines prescrite doit être régulièrement réévaluée selon l’âge, le sexe, l’activité physique, la gravité de la maladie, la croissance et les situations telles qu’une infection ou une opération. [1] Une restriction protéique excessive ou une dépendance trop importante aux aliments médicaux peut entraîner un déficit en acides aminés essentiels et compromettre la croissance. [1] Un apport insuffisant peut aussi favoriser le catabolisme et déclencher une décompensation métabolique. [1]

Quel suivi est nécessaire ?

Le suivi régulier évalue la croissance, l’état nutritionnel, les capacités d’alimentation et le développement psychomoteur. [1] La vision, l’audition, la fonction rénale et la fonction cardiaque doivent également être surveillées. [1] La surveillance cardiaque recherche notamment une cardiomyopathie et un allongement de l’intervalle QT, qui correspond à une anomalie de l’activité électrique du cœur. [1] Le bilan biologique peut comprendre des analyses usuelles, l’ammoniaque plasmatique, les acides aminés, la carnitine et une numération des cellules sanguines. [1] Une personne exposée à un jeûne, une fièvre, une maladie, une blessure ou une opération doit être surveillée étroitement afin de détecter et traiter rapidement une décompensation. [1]

Quelles complications peuvent survenir avec le temps ?

L’évolution peut être marquée par un trouble de la croissance, une déficience intellectuelle, des convulsions ou des lésions des noyaux gris centraux du cerveau. [1] Une pancréatite, une cardiomyopathie ou une maladie rénale chronique peuvent également apparaître. [1] Parmi les complications plus rarement rapportées figurent une atrophie du nerf optique, une perte auditive neurosensorielle et une insuffisance ovarienne prématurée. [1]

Comment réduire le risque de décompensation ?

La prévention repose notamment sur l’évitement des jeûnes prolongés, des situations cataboliques et des apports excessifs en protéines. [1] Chez une personne présentant une anomalie de l’intervalle QT, les médicaments susceptibles de prolonger davantage cet intervalle doivent être évités. [1] Certains antiémétiques neuroleptiques, comme la prométhazine, sont de préférence évités parce qu’ils peuvent masquer les signes d’une encéphalopathie progressive. [1] La solution de Ringer lactate n’est pas recommandée chez les personnes atteintes d’une acidémie organique. [1]

Que proposer aux proches à risque ?

Les frères et sœurs à risque d’une personne atteinte peuvent bénéficier d’un dépistage afin de permettre un diagnostic et un traitement précoces. [1] Lorsque les variants familiaux ont été identifiés, une recherche du statut de porteur peut être proposée aux proches à risque. [1] Un diagnostic prénatal ou un diagnostic génétique préimplantatoire est également possible lorsque les variants familiaux sont connus. [1]