Histiocytoses non langerhansiennes : formes, signes, diagnostic et soins

Les histiocytoses non langerhansiennes forment une famille rare d’affections hématologiques caractérisées par l’infiltration de certains organes par des cellules issues de la lignée myéloïde, notamment des monocytes, des macrophages ou des cellules dendritiques. [1] Cette appellation ne désigne donc pas une maladie unique, mais un ensemble de près de vingt sous-types dont les manifestations, l’évolution et le traitement peuvent être très différents. [1] La maladie d’Erdheim-Chester, la maladie de Rosai-Dorfman, l’histiocytose ALK-positive, l’histiocytose à cellules indéterminées, les xanthogranulomes et plusieurs néoplasies histiocytaires malignes appartiennent notamment à cette famille. [1]

Des maladies différentes regroupées sous une même appellation

La distinction entre histiocytose langerhansienne et histiocytoses non langerhansiennes est historique, et les limites de la seconde catégorie ont évolué avec les classifications et les besoins de la recherche. [1] Les classifications récentes reconnaissent par exemple l’histiocytose ALK-positive comme une entité distincte, définie notamment par un réarrangement du gène ALK. [1] La découverte d’altérations acquises de la voie moléculaire MAPK-ERK dans plusieurs lésions non langerhansiennes a également conduit à reconnaître le caractère néoplasique de certaines entités, dont les maladies d’Erdheim-Chester et de Rosai-Dorfman. [1]

Quels signes peuvent apparaître ?

Les signes dépendent avant tout du sous-type, du nombre d’organes atteints et de la localisation des lésions. [1] Certaines formes restent limitées à la peau ou à un seul organe, tandis que d’autres touchent plusieurs systèmes et peuvent entraîner une morbidité importante malgré une évolution relativement lente. [1]

La maladie d’Erdheim-Chester concerne le plus souvent des adultes et peut provoquer une atteinte osseuse symétrique autour des genoux, en particulier dans la partie basse des fémurs et la partie haute des tibias ou des fibulas. [1] Elle peut aussi atteindre le système cardiovasculaire, la région située derrière le péritoine, certaines structures du système nerveux central ou l’axe hypothalamo-hypophysaire. [1] Une atteinte hypothalamo-hypophysaire peut notamment entraîner un déficit en arginine-vasopressine. [1]

La maladie de Rosai-Dorfman peut se limiter à la peau ou aux ganglions, mais elle peut aussi toucher plusieurs organes. [1] L’histiocytose à cellules indéterminées atteint principalement la peau, tandis qu’une atteinte située en dehors de la peau reste plus rare. [1] Le xanthogranulome juvénile se présente surtout sous la forme de nodules cutanés sans symptôme et spontanément résolutifs, même si une atteinte interne est possible. [1] L’histiocytose ALK-positive peut toucher un seul système ou plusieurs organes chez l’enfant comme chez l’adulte, avec une atteinte neurologique fréquente. [1]

Comment le diagnostic est-il établi ?

Le diagnostic d’un sous-type non langerhansien repose sur l’examen d’un prélèvement de tissu, associé aux données cliniques, à l’imagerie et, selon la situation, aux analyses moléculaires. [1] L’étude au microscope précise l’aspect des cellules, tandis que l’immunohistochimie recherche des protéines permettant d’orienter la classification de la lésion. [1] La distinction peut être difficile, car certaines lésions de la maladie d’Erdheim-Chester et certains xanthogranulomes ont un aspect histologique comparable. [1] Dans ces situations, la répartition des atteintes sur l’imagerie et le contexte clinique sont particulièrement importants pour différencier une néoplasie d’une prolifération histiocytaire réactionnelle. [1]

Après l’identification de la maladie, l’évaluation recherche les différents organes atteints, selon une logique comparable au bilan d’extension pratiqué pour d’autres néoplasies. [1] Dans la pratique adulte décrite par les auteurs de la synthèse, ce bilan initial comprend une tomographie par émission de positons couplée à un scanner du corps entier, notamment pour détecter les lésions osseuses autour des genoux dans la maladie d’Erdheim-Chester. [1] Chez l’enfant, le choix de l’imagerie dépend davantage de la maladie suspectée, des symptômes et de la possibilité d’une atteinte systémique. [1] Une exploration de la moelle osseuse peut être nécessaire lorsque la numération des cellules sanguines est anormale. [1]

L’analyse moléculaire du tissu peut rechercher des mutations ou des fusions de gènes susceptibles de préciser le sous-type et d’orienter certaines décisions thérapeutiques. [1] Ces analyses peuvent toutefois être limitées par la petite taille de la biopsie, la décalcification d’un prélèvement osseux, la faible quantité de cellules anormales ou une proportion de mutation inférieure au seuil de détection du test. [1] Un résultat moléculaire négatif ne suffit donc pas toujours à exclure une altération lorsque le prélèvement ou la sensibilité technique sont insuffisants. [1]

Quels sont les principes de la prise en charge ?

Le choix d’une prise en charge dépend du sous-type, des symptômes, des organes atteints, de l’étendue de la maladie et des éventuelles altérations moléculaires identifiées. [1] Une surveillance rapprochée peut être retenue par l’équipe soignante pour certaines formes chroniques sans symptôme, limitées à des organes non critiques. [1] Lorsqu’un traitement est nécessaire, les possibilités comprennent des thérapies ciblées et des traitements conventionnels tels que la chimiothérapie, l’interféron ou des agents agissant contre certaines cytokines. [1] Les recommandations internationales disponibles concernent surtout la maladie d’Erdheim-Chester et la maladie de Rosai-Dorfman, tandis que les données restent plus limitées pour plusieurs autres sous-types rares. [1]

Dans la maladie d’Erdheim-Chester, le choix d’un traitement ciblé repose notamment sur le profil moléculaire de la maladie. [1] Dans la famille des xanthogranulomes, une lésion limitée à la peau n’appelle pas la même stratégie qu’une maladie touchant des organes internes, qui peut nécessiter un traitement systémique. [1] Les données encore limitées sur l’histiocytose ALK-positive décrivent des résultats généralement favorables, en particulier avec des traitements inhibant ALK. [1] Pour les néoplasies histiocytaires malignes, une forme solitaire et opérable peut avoir un excellent pronostic après une chirurgie seule ou associée à une radiothérapie. [1] En revanche, les formes malignes multifocales répondent moins bien aux traitements systémiques décrits dans les données disponibles. [1]

Une évolution très variable selon le sous-type

Certaines histiocytoses non langerhansiennes ont une évolution indolente ou chronique, notamment plusieurs formes d’Erdheim-Chester, de Rosai-Dorfman, d’histiocytose ALK-positive, d’histiocytose à cellules indéterminées ou de xanthogranulome. [1] Une évolution lente ne signifie pas nécessairement une maladie sans conséquence, car la gravité peut dépendre de l’importance et de la localisation des atteintes d’organes. [1] Les néoplasies histiocytaires malignes suivent généralement une évolution plus agressive, surtout lorsqu’elles atteignent plusieurs organes comme le foie, la rate, la moelle osseuse ou les ganglions. [1] Pour ces formes malignes, le pronostic paraît étroitement lié à l’étendue de la maladie. [1]