Hernie hiatale : symptômes, diagnostic, traitements et complications

Une hernie hiatale correspond au passage anormal d’une partie de l’estomac à travers le hiatus, l’ouverture du diaphragme normalement traversée par l’œsophage. [1] Elle ne provoque souvent aucun symptôme, notamment lorsqu’il s’agit d’une petite hernie par glissement. [1] [2] Lorsqu’elle devient symptomatique, elle peut être associée à un reflux gastro-œsophagien ou, plus rarement, à des manifestations mécaniques et à des complications nécessitant une prise en charge rapide. [2] [4]

Quels sont les principaux types de hernie hiatale ?

La hernie hiatale par glissement, qui est la forme la plus fréquente, déplace au-dessus du diaphragme la jonction entre l’œsophage et l’estomac ainsi qu’une partie de l’estomac. [2] Dans la hernie para-œsophagienne, aussi appelée hernie par roulement, cette jonction reste normalement située sous le diaphragme tandis qu’une partie de l’estomac remonte à côté de l’œsophage. [1] [3] Il existe également des formes moins fréquentes qui associent une composante par glissement et une composante para-œsophagienne ou qui font remonter d’autres organes abdominaux. [2] [4]

Pourquoi une hernie hiatale apparaît-elle ?

La cause exacte d’une hernie hiatale reste le plus souvent inconnue. [1] [2] Elle pourrait notamment être favorisée par un relâchement ou un étirement des tissus qui relient l’œsophage au diaphragme autour du hiatus. [1] [2] L’âge, l’obésité, la grossesse et les situations qui augmentent durablement la pression dans l’abdomen sont décrits comme des facteurs associés aux formes acquises. [4] Ces facteurs augmentent une probabilité mais ne permettent pas, à eux seuls, de confirmer la présence d’une hernie. [4]

Quels symptômes peut-elle provoquer ?

La plupart des hernies par glissement sont asymptomatiques et peuvent être découvertes fortuitement lors d’un examen réalisé pour une autre raison. [2] Quand des symptômes existent, il peut s’agir de brûlures d’estomac, de régurgitations, d’une digestion difficile ou d’une douleur thoracique. [1] [4] Les manifestations de reflux peuvent être aggravées par la position allongée après un repas, le fait de se pencher en avant ou certains efforts. [1] Une hernie volumineuse, notamment para-œsophagienne, peut aussi provoquer une difficulté à avaler, une sensation de satiété précoce, des ballonnements, des éructations, une gêne thoracique ou un essoufflement. [1] [4]

La hernie hiatale et le reflux gastro-œsophagien sont fréquemment associés, mais ils ne sont pas synonymes. [2] Une petite hernie peut être présente sans expliquer les symptômes, tandis que des brûlures ou des régurgitations peuvent avoir d’autres mécanismes. [2] [4] Les symptômes seuls ne suffisent donc pas à établir le diagnostic ni à attribuer toutes les douleurs thoraciques ou difficultés à avaler à une hernie hiatale. [4]

Comment le diagnostic est-il établi ?

Le transit œso-gastro-duodénal, ou déglutition barytée, consiste à avaler un produit visible sur les radiographies afin de montrer l’œsophage, l’estomac et la hernie. [1] Cet examen aide à préciser la taille et la forme de la hernie et peut également apporter des informations sur le passage dans l’œsophage. [4] Une endoscopie digestive haute peut visualiser la hernie et rechercher des lésions de la muqueuse de l’œsophage liées au reflux ou une autre anomalie. [1] [4] Une manométrie œsophagienne peut compléter l’évaluation en étudiant le fonctionnement moteur de l’œsophage, notamment lorsqu’une intervention est envisagée ou qu’un trouble de la motricité doit être écarté. [2] [4] Une hernie hiatale peut aussi être découverte fortuitement sur une radiographie du thorax ou un scanner réalisé pour une autre indication. [1] [2]

Quelle prise en charge est proposée ?

Une hernie par glissement qui ne provoque aucun symptôme ne nécessite pas de traitement spécifique. [1] [2] Lorsque des symptômes de reflux sont présents, la prise en charge vise d’abord à réduire le reflux et l’exposition de l’œsophage à l’acide. [1] [2] Elle peut inclure un inhibiteur de la pompe à protons, médicament qui réduit la production d’acide par l’estomac. [1] Les mesures proposées peuvent comprendre la surélévation de la tête du lit, l’absence de repas juste avant le coucher, la perte de poids en cas de surpoids et l’arrêt du tabac. [1] Prendre de plus petits repas et éviter de s’allonger après avoir mangé peut également contribuer à limiter les symptômes chez certaines personnes. [3]

La chirurgie n’est pas nécessaire pour toutes les hernies hiatales. [1] [2] Elle est généralement envisagée pour une hernie para-œsophagienne symptomatique et peut aussi être discutée dans certaines hernies par glissement associées à un reflux documenté. [2] L’intervention vise à replacer l’estomac dans l’abdomen, à fermer le hiatus et, selon la situation, à renforcer la barrière contre le reflux par une fundoplicature. [4] Elle est le plus souvent réalisée par une approche mini-invasive, mais une chirurgie ouverte peut être nécessaire dans certaines situations. [1] Pour une hernie para-œsophagienne asymptomatique, les données ne permettent pas de définir une indication chirurgicale uniforme, ce qui impose une décision individualisée. [2]

Quels sont les risques et quand faut-il une prise en charge immédiate ?

Une hernie para-œsophagienne peut parfois se coincer dans le diaphragme et interrompre l’apport de sang à la partie étranglée de l’estomac. [1] Cette complication grave, appelée strangulation, nécessite une intervention chirurgicale immédiate. [1] Une incarcération ou une rotation aiguë de l’estomac peut se manifester notamment par des nausées, des vomissements et une douleur thoracique d’apparition aiguë. [4] Lorsqu’une telle complication aiguë est suspectée chez une personne ayant une hernie para-œsophagienne connue ou possible, une évaluation médicale immédiate est nécessaire. [1] [4]

Une hernie hiatale peut rarement provoquer un saignement digestif microscopique ou important, quel que soit son type. [1] [2] Les complications rares des hernies volumineuses comprennent également la rotation de l’estomac, appelée volvulus, et l’incarcération de son contenu. [4]

Quel suivi et quand réévaluer le traitement ?

Le suivi dépend du type et de la taille de la hernie, de la présence de symptômes et du traitement retenu. [4] Des symptômes qui persistent malgré le traitement, qui récidivent ou qui ne sont que partiellement soulagés justifient une réévaluation médicale. [4] Cette réévaluation peut conduire à rechercher une autre cause, à documenter plus précisément le reflux ou à discuter une prise en charge chirurgicale lorsque la situation s’y prête. [4] L’apparition ou l’aggravation d’une difficulté à avaler, d’une gêne thoracique, de vomissements ou de symptômes respiratoires nécessite également une nouvelle évaluation, car ces manifestations peuvent être liées à une hernie volumineuse ou à une autre maladie. [4]