Hémothorax : causes, signes, diagnostic et traitements

Un hémothorax est une accumulation de sang dans l’espace pleural, situé entre le poumon et la paroi thoracique. [1] [2] Il survient le plus souvent après un traumatisme thoracique, mais il peut aussi apparaître après une chirurgie du thorax ou être associé à certaines maladies. [1] [3] Sa gravité dépend notamment de la quantité de sang accumulée, de la vitesse du saignement, de la lésion en cause et des réserves fonctionnelles de la personne. [1] [3] Une accumulation importante peut comprimer le poumon, gêner la respiration et provoquer une chute dangereuse de la tension artérielle. [1] [3]

Comment le sang s’accumule-t-il autour du poumon ?

Un choc direct ou une plaie pénétrante du thorax peut déchirer le poumon ou léser un vaisseau sanguin, entraînant un saignement dans la cavité pleurale. [1] [2] Le sang peut provenir notamment du poumon, des vaisseaux intercostaux, d’une artère mammaire interne ou, dans les atteintes les plus graves, de gros vaisseaux thoraciques. [2] [3] Le saignement est souvent principalement interne, de sorte que la quantité de sang visible à l’extérieur peut être faible malgré une accumulation dans le thorax. [1] Lorsque de l’air et du sang sont présents ensemble dans l’espace pleural, on parle d’hémopneumothorax. [1] [2]

Les causes non traumatiques sont moins fréquentes et comprennent notamment certaines complications de soins, des troubles de la coagulation, des maladies vasculaires, des infections ou des cancers. [1] [3] La tuberculose et le cancer du poumon figurent parmi les maladies citées comme causes possibles. [1]

Quels signes peut provoquer un hémothorax ?

Un hémothorax de faible volume peut entraîner peu de manifestations, voire aucune manifestation supplémentaire. [1] [2] Quand le volume de sang augmente, un essoufflement et une respiration rapide et peu profonde peuvent apparaître. [1] [3] Des étourdissements, une peau froide ou transpirante et une coloration bleuâtre de la peau peuvent également être observés. [1] La douleur thoracique est souvent liée à la blessure responsable plutôt qu’à l’accumulation de sang elle-même. [1]

Un hémothorax massif peut provoquer une hypoxie, une instabilité circulatoire, un choc, un collapsus cardiovasculaire et le décès. [1] [3] L’intensité des symptômes ne suffit pas à exclure un hémothorax, car les signes peuvent rester discrets lorsque l’accumulation de sang est limitée. [1] [2]

Comment le diagnostic est-il établi ?

Les symptômes et l’examen clinique permettent de suspecter un hémothorax, mais une imagerie du thorax est nécessaire pour confirmer la présence de sang dans la cavité pleurale. [2] La radiographie thoracique est couramment utilisée pour confirmer le diagnostic. [1] [2] Une échographie E-FAST peut être réalisée au chevet du patient lorsqu’une recherche rapide de sang autour du poumon est nécessaire, notamment après un traumatisme. [1] [2] Une tomodensitométrie thoracique peut compléter l’évaluation des lésions, mais elle peut ne pas être réalisable chez une personne instable. [2] [3]

Lors d’un traumatisme thoracique, l’évaluation ne se limite pas à l’hémothorax, car un pneumothorax, une contusion pulmonaire, une fracture ou une lésion vasculaire peuvent être associés. [2] [3] L’échographie est un examen complémentaire dont les performances varient selon le matériel et l’expérience de l’opérateur. [3]

Quels sont les principes de la prise en charge ?

Dans le contexte d’un hémothorax traumatique, la prise en charge vise à soutenir la respiration et la circulation, à évacuer le sang accumulé et à contrôler la source du saignement. [1] [2] [3] Des liquides sont administrés par voie intraveineuse lorsqu’un soutien de la circulation et de la tension artérielle est nécessaire. [1] [2] Une transfusion de produits sanguins peut être nécessaire lorsque la perte de sang est importante. [1] [2]

Dans le contexte traumatique décrit ici, le traitement repose habituellement sur la mise en place d’un drain thoracique afin d’évacuer le sang et de permettre au poumon de se redéployer. [1] [2] Le drainage aide aussi l’équipe médicale à apprécier la poursuite de la perte sanguine. [2] [3] Le drain peut rester en place pendant plusieurs jours selon l’évolution. [1] Une opération du thorax peut être nécessaire lorsque la quantité de sang est importante ou que le saignement persiste. [1] [2] Dans certaines petites collections traumatiques, une surveillance avec imageries répétées peut être envisagée si la personne est stable et présente peu de gêne respiratoire. [3]

Quels sont les risques d’évolution et les complications ?

Le pronostic d’un hémothorax traumatique dépend de la gravité du saignement, des lésions associées et de la qualité de l’évacuation du sang. [3] Du sang ou des caillots restant dans la cavité pleurale peuvent favoriser une infection appelée empyème. [2] [3] Une organisation fibreuse de la cavité pleurale peut également provoquer un fibrothorax et empêcher le poumon de se déployer correctement. [2] [3] Une prise en charge chirurgicale assistée par vidéo peut être utilisée à l’hôpital pour retirer un hémothorax retenu, traiter certaines complications et rechercher des lésions associées. [3]