Choc hémorragique : causes, signes, diagnostic et prise en charge

Le choc hémorragique est une forme de choc hypovolémique dans laquelle une perte de sang réduit le volume présent dans les vaisseaux au point de compromettre la circulation et l’apport d’oxygène aux tissus. [2] Il peut entraîner une défaillance de plusieurs organes et la mort s’il n’est pas rapidement reconnu et traité. [2] [3] Le choc hémorragique général ne doit pas être confondu avec la dengue avec syndrome de choc, dans laquelle l’effondrement circulatoire résulte notamment d’une augmentation de la perméabilité des vaisseaux et d’une fuite vasculaire au cours d’une infection par le virus de la dengue. [2] [1]

Que se passe-t-il dans l’organisme ?

La perte de sang diminue à la fois le volume circulant et la capacité à apporter suffisamment d’oxygène aux cellules. [2] L’organisme tente d’abord de compenser en accélérant le cœur et en resserrant les vaisseaux périphériques afin de préserver l’irrigation du cerveau et du cœur. [2] Cette redistribution du sang prive cependant davantage les autres tissus d’oxygène et favorise une accumulation d’acide lactique ainsi qu’une aggravation de l’acidose. [2] Lorsque la compensation ne suffit plus, le débit du cœur et la pression artérielle diminuent, puis les organes peuvent cesser de fonctionner correctement. [2]

Quelles sont les causes possibles ?

Un traumatisme fermé ou pénétrant est une cause fréquente de choc hémorragique, mais il ne représente pas la seule situation possible. [2] Une hémorragie digestive, obstétricale, vasculaire, urologique ou provoquée par un acte médical peut également être en cause. [2] Le saignement peut être visible à l’extérieur du corps ou rester interne. [2] Une quantité importante de sang peut notamment s’accumuler dans le thorax, l’abdomen ou l’espace situé derrière la cavité abdominale sans être immédiatement visible. [2]

Quels signes peuvent accompagner un choc hémorragique ?

Une accélération du rythme cardiaque, une respiration plus rapide et un rétrécissement de l’écart entre les pressions artérielles peuvent faire partie des premiers signes. [2] Des extrémités froides et un retour retardé de la couleur après une pression sur la peau traduisent la constriction des vaisseaux périphériques. [2] Quand la perte sanguine s’aggrave, une baisse de la pression artérielle, une diminution des urines et une altération croissante de l’état de conscience peuvent apparaître. [2] Une pâleur, des sueurs, une peau moite ainsi qu’un pouls faible ont également été décrits lors d’un choc hypovolémique lié à une hémorragie persistante. [3]

L’absence initiale d’hypotension n’exclut pas un choc hémorragique, car la reconnaissance devrait idéalement intervenir avant la chute de la pression artérielle. [2] La fréquence cardiaque et la pression artérielle ne suffisent pas à elles seules au diagnostic, car leur réponse varie notamment avec l’âge, les maladies cardiopulmonaires et certains médicaments. [2]

Comment le diagnostic est-il établi ?

L’évaluation recherche simultanément les effets de la perte de sang sur la circulation et l’origine de l’hémorragie. [2] Elle tient compte des constantes vitales, de l’état de conscience, de la température des extrémités, du temps de recoloration de la peau et de l’évolution de la quantité d’urines. [2] En cas de traumatisme, l’examen clinique et les examens d’imagerie peuvent aider à localiser un saignement interne. [2] Une échographie traumatique négative ne suffit toutefois pas à écarter une lésion à l’intérieur de l’abdomen. [2] Des analyses peuvent évaluer la coagulation et guider certains traitements, mais une hémorragie rapide peut imposer de commencer les soins sans attendre tous les résultats. [3] D’autres causes de choc, notamment obstructives, cardiogéniques, neurogènes, septiques ou toxiques, doivent être envisagées lorsque l’origine de l’état circulatoire n’est pas encore établie. [2]

Quels sont les principes du traitement hospitalier ?

La prise en charge associe la réanimation du patient et le contrôle rapide de la source du saignement. [2] [3] Selon l’origine de l’hémorragie, son contrôle peut nécessiter une compression réalisée par les soignants, une intervention chirurgicale ou un geste endovasculaire. [3] La réanimation hémostatique privilégie l’utilisation précoce de produits sanguins afin de restaurer la circulation tout en limitant la dilution des facteurs de coagulation. [2] Le choix des produits, des volumes et des objectifs de réanimation dépend de la situation clinique et reste individualisé. [2] [4] Une administration excessive de liquides peut favoriser l’hémodilution, la coagulopathie, l’œdème et certaines atteintes d’organes. [4] La prise en charge vise aussi à éviter ou corriger l’acidose, l’hypothermie et les troubles de la coagulation, qui peuvent s’aggraver mutuellement. [2] [4]

Évolution et surveillance après la phase aiguë

L’évolution dépend notamment de la cause du saignement, de l’âge, des maladies associées et de la réponse au traitement. [2] Après le contrôle de l’hémorragie et le rétablissement de la circulation, la surveillance porte notamment sur la perfusion des organes, l’équilibre des apports liquidiens et l’évolution des troubles de la coagulation. [4] Chez certains survivants d’un traumatisme grave, une inflammation persistante, une immunodépression, une fonte musculaire et des infections hospitalières répétées peuvent prolonger la maladie critique. [4] Dans ces formes prolongées, les soins peuvent inclure la prévention des infections ainsi qu’un soutien nutritionnel et musculaire. [4]